右室流出道特发性室早_室速诊断的三 部 曲_郭继鸿.pdfVIP

临床心电学杂志2014年02月第23卷第1期 · · 63 ·心电学相关概念· 右室流出道特发性室早、室速诊断的三部曲 郭继鸿 【关键词】特发性室早；特发性室速；右室流出道 ［ 中图分类号］R541.7R540.4+1［文献标识码］A ［文章编号］1005－0272 （2014）0 1－063-08 心电图临床应用已有111年历史，使其保持久 整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在 盛不衰的原因很多，而近20年来，心脏电生理与射 的室上嵴将其分为两部分：下面为固有右心室，上 频消融迅速发展的反馈作用功不可没。心脏电生理 面为漏斗部或称肺动脉圆锥，其被视为肺动脉的起 如同心电图的病理解剖刀，使很多疑难心电图得到 点。右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室 诊断或使原来的诊断与推理得到客观验证。而射频 的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏 消融对体表心电图的诊断作用提出了更高、更深、更 斗部。右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上 广泛的要求，因为心电图常是筛选射频消融治疗适 方的肺动脉瓣，外形近似一个垂直整个右室的短 应证的第一关卡。临床的迫切需求大大刺激着心电 管，长约1.5cm。其内壁平滑而无肌小梁，向上延续 图的活力，使其永葆青春，并在应用百年后还在朝气 为肺动脉出口。 蓬勃地发展。 因此，右室流出道位于整个右心室位置偏高的 大量证据表明，右室流出道是特发性室早、室速 心底部（图1），起源该部位的室早、室速在室内除极 发生最多的部位，起源于该部位的特发性室早与室 扩布时，其除极的总方向一定指向下、指向右。 速的诊断一旦明确，经射频消融治疗的成功率高达 90%以上。但右室流出道与左室流出道、主动脉窦相 毗邻，解剖位置靠近，两者分别位于心脏的左右侧。 此外，右室流出道又是致心律失常性右室心肌病 （ARVC）患者心脏发育不良三角的一部分，这使 ARVC患者伴发的室早、室速也能起源于该部位。因 此，诊断右室流出道特发性室早或室速时，至少要做 两者的鉴别。临床用来鉴别的方法很多，本文阐述经 心电图诊断与鉴别诊断的三部曲。 室早、室速起源右室流出道，还是右室游离壁 右室流出道室早、室速的心电图均表现为类左 束支阻滞伴电轴正常或右偏。但起源于右室其他部 位的室早、室速也能具有这些特征，包括右室游离壁 图1 右室流出道的解剖位置 和右室心尖部。显然，右室流出道是右室解剖、组织 体表心电图aVL与aVR导联的探查电极位于 结构变化与移行十分集中的部位，也是右室血流动 心脏上方，当右室流出道室早、室速在室内除极时， 力学压力高、变化大的部位，这些特征都使该部位成 其向下、向右的除极向量一定背向aVL和aVR导联 为心律失常的好发部位。 的探查电极，故在这两个导联形成以负向波为主的 QRS波。而右室流出道的解剖部位靠近室间隔而更 作者单位：北京大学人民医院（100044） 偏左，这使aVL导联的QRS以负向波为主的特征更 ， ， · · J Clin Electrocardiol 2014 Feb.23．No.1 64 图2 右室流出道的室早二联律 明显，更重要（图2）。而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的探查电极 室流出道部位进行心内标测与射频消融治疗的结果 位于心脏的下方，故右室流出道室早、室速的心室除 不尽人意，治疗常遇困难，甚至部分病例治疗失败。 极一定面向Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的探查电极而形成直立 而消融治疗失败时，如能采用股动