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住院病历质量评估标准
住院病历质量评估与标准 宁波市第一医院 病历的重要性 为医疗、科研、教学提供信息资料。 为政府部门、疾病预防控制机构和社会保险机构提供有效决策依据。 处理医疗事故、争议的主要法律证据之一。 衡量医院管理、医务人员业绩的标准之一。 病历书写要求 文字工整、字迹清楚、表达正确、语句通顺、标点正确。 内容要客观、真实、重点突出、记录应当规范、准确、完整、及时充分、体现病历的客观性、科学性和法律性。 各种知情同意书、告知书均应有患方亲笔签名,要做到医患互认。 住院病历的评估与标准 一、病历首页:总分 2分 要求:各项目填写完整、正确、规范 扣分: 有一处不齐要求扣分0.5分(身份证、单 位地址、家庭住址、电话及邮编) 药敏不填扣1分。 出院诊断如写恶性肿瘤已手术应有TNM分期 二、入院记录 总分33分 必须在入院后24小时之内完成 共分八项: 一般项目(1分) 主诉(2分) 现病史(12分) 既往史(3分) 个人史(2分) 家族史(1分) 体格检查(9分) 诊断(3分) (一)一般项目 1分 要求: 项目齐全、填写正确 扣分: 姓名、年龄、性别、地址四项缺一项或错写 扣1分 其他项目缺写、错写 扣0.5分 (二)主诉 总分2分 要求: 指患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间的 记录 不超过20个字 扣分: 如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的 扣1分 无近况描述 扣0.5分 时间不准确 扣0.5分 (三)现病史 总分12分 要求 起病时间与诱因(1分) 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述、伴随病情症状与体征的描述(5分) 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征(1分) 疾病发展情况、入院前诊治经过(3分) 一般情况(饮食、睡眠、二便等)(0.5分) 与本病虽无紧密关系,但需同时治疗的疾病(1.5分) 扣分: 时间不准、无诱因 各扣1分 部位、时间、性质及程度及伴随症状不明确 各扣1分 疾病发展未描述 扣1.5分 入院前曾就诊,如诊断无记录 扣0.5分 ,治疗未具体记录 扣1分 ,确实未诊治 不扣分 同治病应有主要病情与治疗,太简单扣0.5~1分 提示: 要求逻辑简练、 原来疾病现继续治疗的描述不够(高血压、糖尿病等) (四)既往史 总分3分 要求: 既往一般健康情况:心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史(1.5分) 手术、外伤史、重要传染病史、输血史(1.5分) 药物过敏史必问 扣分: 重要脏器疾病史不具体 扣0.5-1.0分,每缺一项 扣0.5分 药物过敏史 缺扣2分 ,与首页不一致 扣1分 手术史、传染病史、输血史缺一项 扣0.5分 (五)个人史 2分 要求: 个人史 1分 婚育史:婚姻、月经、生育史 1分 个人史中主要描述有关生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史 扣分: 婚育史不全 扣0.5分 月经史应记录方法:初潮年龄 末次月经时间(或绝经年龄) (六)家族史 1分 少二系三代成员 扣0.5分 家族中有死亡者,死因未描述 扣0.5分 父母必问,如未描述 扣0.5分 (“老死”、“自然死亡”均不能填写,“死因不详”酌情 扣0.5分) (七)体格检查 9分 要求: 项目填写完整、正确(2分) 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分(3分) 专科检查情况全面正确(4分) 扣分: 头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分 体表、腹部肿块缺图示 扣0.5分 疑为肿瘤或诊断需鉴别诊断应查区域淋巴结,缺或不明确 扣1分 专科检查不全面酌情 扣1-2分 ,应有的鉴别诊断体征不全或未记 扣1.5-3分 提示: 消化道肿瘤一定要记录左锁骨上淋巴结 肺癌要记录右锁骨上及颈部淋巴结 疑为恶性肿瘤(尤其是消化道肿瘤)一定要肛门指检 (八)诊断 3分 要求 辅助检查(实验室、影像学、内镜等)结果 (1分) 初步诊断合理、主次分明(1分) 有医师签名并注明日期(1分) 有关辅助检查根据病种不同而定,应注明时间、单位(医院)、结果 扣分: 以症状、体征待查代替诊断 扣2分 有两个以上诊断主次不分或缺如 扣0.5-1分 非执业医师书写入院记录及修正签名的 超扣10分 提示: 如阻塞性黄疸、腹痛待查等应有拟诊断 必须要有执业医师签名,不允许冒签 三、病程记录 总分50分 首次病程录 (5分) 上级医师查房记录(6分) 日常病程记录(16分) 诊疗知情同意书(19分) 出院记录或死亡记录(4分) (一)首次病程录 总分5分 总共分为:病例特点、诊断依据、鉴别诊
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