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杂交技术在肌部室间隔缺损治疗中的应用 安 琪 石应康 四川大学华西医院 胸心血管外科 研究背景 外科直视手术修补肌部室间隔缺（MVSD）存在：显露差、右室切开率高，残余分流的发生率高 对于年龄小、体重轻，且缺损较大，需早期干预的患儿，经皮介入封堵受外周血管大小等条件限制 经皮介入封堵肌部室间隔缺（MVSD）具有微创的优势。也存在建立轨道复杂、成功率低等弊端 研究背景 经心室穿刺封堵室缺（perventricular device closure ）可能是除传统手术和经皮介入以外，治疗MVSD的第三种选择，使部分病人仍然有机会得到相对的微创手术。 资料与方法 2007年5月-2009年7月，12例罹患单发或多发MVSD的先天性心脏病患者，1例心脏刀刺伤导致MVSD，均行经心室穿刺封堵室缺 年龄: 6月-22岁，平均4.61±6.8岁 其中 5例＜1岁，1~3岁3例 资料与方法——肌部VSD 资料与方法——肌部VSD 资料与方法——封堵技术 气管插管后常规放入TEE，对室缺的大小、位置、与主动脉瓣的关系再次予以评估，再次检查各瓣膜的开闭情况 多发MVSD根据其大小、相互的位置关系，确定封堵的先后顺序、封堵方式、及封堵器的型号 单纯肌部MVSD干备体外循环，合并其他需CPB下矫治畸形的MVSD同时准备体外循环 资料与方法——封堵技术 切 口： 1）单纯MVSD，行剑突下3-4 cm小切口，锯开下分胸骨，切开心包并悬吊，显露右心室游离壁。 2）如MVSD合并其他需同期矫治畸形，行常规胸骨正中切口 资料与方法——封堵技术 穿刺点选择： 开胸后TEE再次确认VSD位置，外科医生以手指轻压右心室表面，配合TEE上手指图象确定穿刺点及角度。 资料与方法——封堵技术 穿刺及轨道建立 1）所选穿刺点带垫片“U”字缝合一针、20G穿刺针穿刺，右心室导入引导钢丝。在TEE引导下将引导钢丝穿过VSD进入左心室腔建立轨道 。 2）沿钢丝置入8 F动脉鞘至左心室腔，退出钢丝及内鞘，并将安装好封堵器的装载器接于鞘管尾部，输送封堵器并分别打开左右伞。 资料与方法——封堵器 肌部封堵器 使用PDA封堵器（心尖肌部缺损） 资料与方法——随访 出院前及出院后6个月时接受TTE和心电图检查，记录有无残余分流、新出现的二尖瓣及三尖瓣反流、心律失常 结 果 结果——MVSD 单发VSD使用单枚封堵器7例，同期膜部VSD封堵1例 多发VSD因相距较近，使用单枚封堵器3例。其中一例存在残余分流，同期直视修复 使用2枚VSD封堵器3例、3枚VSD封堵器1例，其中2例同时施行了ASD封堵 MVSD封堵后，CPB下矫治合并畸形4例 病例1: MVSD×2+ASD MVSD×2+ASD 第一枚封堵器释放 MVSD×2+ASD 第二根引导钢丝（视频） MVSD×2+ASD 第一枚伞释放后的第二支鞘管 MVSD×2+ASD 两枚VSD、一枚ASD封堵器释放 病例二: 心尖部MVSD×2+PVSD 一例合并PVSD的患儿，其心尖部两肌部缺损直径分别为6mm和4mm，相距5mm 术中于非CPB下使用8、6mmPDA封堵器成功关闭两个缺损。 体外循环下修补大的PVSD 结果——MVSD×2 两枚PDA封堵器 病例4：MVSD×4+ASD 9月，6kg，重度PH 4个MVSD、合并ASD 使用3枚MVSD封堵器、1枚 ASD封堵器，全部封堵成功 4个MVSD中，有3个缺损彼此相邻 病例4：MVSD×4+ASD 需要预先建立两个轨道 第一个鞘管进入并封堵室缺 第二个鞘管进入并封堵室缺 封堵第三个室缺 图中见2枚MVSD伞和ASD伞 图中见3个肌部伞 手术后X光片见3枚肌部VSD伞和ASD伞 讨论 经皮介入封堵存在的不足 １）受病人年龄和体重的限制 ２）对外周血管潜在的损伤 ３）室缺靠室隔前份或心尖时，经皮封堵失败的可能性大 ４）存在射线照射对婴幼儿的影响 讨论 心室穿刺封堵术的优势有: 1）操作灵活、准确放伞 2）封堵器收放容易便于选伞 3）实时评估疗效，减少残余漏；合理选伞 讨论 4）合并其他畸形时，如封堵成功，可明显缩短体外循环时间；单纯MVSD可避免体外循环 5）避免心室切开，保护右室功能，减少心律失常的发生 讨论 □超声心动图的重要性 １）术前超声检查； ２）TEE在穿刺点选择中的引导作用； ３）TEE在轨道建立过程中的引导作用； ４）超声在评估中的作用 超声医生-外科医生的配合保证手术的成功 超声医生对外科的理解 外科医生对图像的理解 两者的结合：经超声医生的手得到图像