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易被心电图误读的休息频率 浙江大学医学院附属第一医院心内科 胡晓晟 病例 患者陈某，65岁，男性 2009年12月因病态窦房结综合征植入Victory 5816起搏器,基本频率60bpm 2010年1月，3月两次随访无殊 2010年7月10日提前随访，主诉在地方医院ECG显示起搏频率低于60bpm 有众多功能可以引起心率低于起搏器设置的基本频率 可能原因：滞后频率、PVC反应、AutoCapture检测和休息频率 鉴别诊断方法： 起搏器程控 24小时动态心电图检查 分析(1)—PVC反应引起的起搏频率降低 (未见于此病例) 起搏器确定发生了PVC: 在PVC之后，PVARP延长至480ms 紧跟一个330ms的警觉期 分析(2)—滞后频率也可能引起心律低于Base Rate (未见于此病例) DDD(R)滞后 一个在基本频率之上的心房感知事件将启动滞后频率 心房起搏将使频率滞后功能失活 分析(3)—AutoCapture引起的起搏频率降低 分析(4)—休息频率引起的起搏频率低于Base Rate 分析(4)—休息频率引起的起搏频率低于Base Rate HOLTER报告显示 SJM休息频率原理 休息频率的设置 休息频率—生理性起搏 窦房结优先 对滞后频率的补充--传感器指导下，相当于只有在休息时才发生的滞后搜索 减少不必要的右室起搏 总结 谨慎处理低于基本频率的起搏心电图（多数情况下是因为起搏器功能运作） 使起搏心率低于起搏频率的功能包括：滞后频率、休息频率、PVC 休息频率由传感器指导，在植入者活动量达到休息标准情况下运作 休息频率体现着现代起搏器功能对生理化的要求 SJM独有的休息频率；SSI(R)自5156起、DDD(R)自5286起拥有该功能 QA AVD PVARP + PVARP 警觉期 AVD PVARP 480 ms 330 ms V-A间期 810 ms 225 ms 225 ms 200 ms 200 ms A V P P V A V A V V 滞后延长 AutoCapture备用脉冲发放后，以备用脉冲重整双腔起搏器的计时间期，VA间期=AA间期-AV间期，所以ECG显示的AA间期被延长了100ms，导致记录的起搏频率降低 植入者熟睡中 下午坐在沙发上看电视 这是一个有经验的心电图医生！！ 传感器查看活动变化（30s/次） 使用该阈值作为激活休息频率的触发点 运作时通常需10-15min 该图表7天更新（学习）一次 Inactive 500 0 Active Activity Variance in Counts 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 2.5 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20 22.5 25 27.5 30 32.5 35 总计数 Threshold 29% 传感器活动度信息 不受地域时差及程控仪时间的限制，同时顾及到白天休息！ MO Sweeney,Heart Rhythm Vol 1,No. 2, July 2004 Melzer et al. PACE 2005; 28:521-527 心房起搏时，Ap-Vs间期长于As-Vs间期。通过减少Ap，进而减少Vp！ 谢 谢！ 我们来解释一下此图的含义：红色图是传感器转根据患者运动换出的活动信号，相对来说振幅大要比振幅低的运动强度更大一些。假设上面的红点是此休息频率功能自动学习时每隔30秒钟时相对应的计数点（如果此时活动信号能够超过体动传感器阈值时就能取到计数点，但若活动信号未能超过体动传感器阈值就取不到计数点）。有了这个基本认识后，我们再来看这张坐标图，横坐标是计数点数值，纵坐标是30秒一次的累积采样次数。所以当此功能在7天中学习的时候，因为不必卧床的患者生活中会有很多活动变化，所以每30秒采样到的计数点数值范围也很广，比如说采样时我在上楼，则计数点可能就为25，而下一次采样时我可能已经坐下来，计数点可能就为5，再下一次我可能躺下休息了，计数点可能就为2.5。因此利用这种趋势记录，我们就可以想象如果我们是在睡眠中的话，那每隔30秒的活动计数点基本就是差不多的，而且是在一个很小很窄的范围内波动的，所以这个功能应用了这个现象，如上图定义了如果在7天中患者应至少有29%的时间在睡眠，则此患者记录出的运动变化特征即是传感器计数点在1-4之间时则已处于休息状态。纵坐标（累积采样次数）其实在7天里是固定的，因为每30秒采集一次，所以总共有7×24×60×6