直肠癌化疗临床路.docVIP

PAGE6 直肠癌化学治疗临床路径 一、适用对象 第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1），符合以下情形： 1.期－III期需行术后辅助化疗患者。 2.新辅助化疗。 3.晚期/转移性直肠癌患者。 二、诊断依据 根据国家卫生计生委《结直肠癌诊疗规范（2015版）》等。 1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。 2.体格检查： （1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大； （2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音； （3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。 3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标??物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。 4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。 （1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。 （2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。 5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。 （1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等； （2）腹、盆腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。 三、选择化疗方案 根据国家卫生计生委《结直肠癌诊疗规范（2015版）》。 四、标准住院日 临床路径标准住院日为8－12天。 五、进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1直肠癌疾病编码。 2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、化学治疗前准备需 3-5天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规及便潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物（必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125）。 （3）心电图、病理检查。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）直、结肠镜检查和/或钡剂灌肠造影。 （2）经直肠腔内超声。 （3）B超检查：了解患者有无复发转移。 （4）提示转移时，可进行相关部位CT/MRI检查。 （5）直肠癌分期、评价肝转移病灶的及怀疑腹膜以及肝被膜下病灶时首选MRI检查。 （6）合并其他疾病相关检查：心肺功能检查等。 3.签署化疗及其他相关同意书。 七、化学治疗方案 根据国家卫生计生委《结直肠癌诊疗规范（2015版）》，结合患者的疾病状态选择化疗方案及周期数（见表1-6）。 表1.直肠癌化学治疗mFOLFOX6方案 药物剂量mg/m2及途径时间(天)奥沙利铂85 IV dripd1 Q14d醛氢叶酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d表2. 直肠癌化学治疗CapeOX方案。 药物剂量mg/m2及途径时间(天)奥沙利铂130 IV dripd1 Q21d卡培他滨850-1000 PO Bidd1-14 Q21d 表3. 直肠癌化学治疗FOLFOXIRI方案。 药物剂量mg/m2及途径时间(天)奥沙利铂85 IV dripd1 Q14d伊立替康165 IV dripd1 Q14d醛氢叶酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶1600 CIVd1-2 Q14d 八、化疗后必须复查的检查项目 1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。 2.监测CEA等肿瘤标志物。 3.脏器功能评估。 九、化疗中及化疗后治疗 化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别