课件：前列腺癌诊断与治疗.ppt

* * 前列腺癌是欧美等国除了皮肤癌以外在男性中最常见的癌症，也是高居第二位的死亡原因。 多数前列腺癌是激素依赖性癌症，主要对睾酮的刺激敏感。因此，认识正常男性内分泌(激素)系统各种激素之间的相互作用，对于理解晚期前列腺癌激素治疗(雄激素消除)的作用至关重要。 前列腺的内分泌环境几乎全部依赖内分泌系统的下丘脑、垂体和睾丸部分，这就是所谓的下丘脑－垂体－睾丸轴。 下丘脑分泌促黄体生成素释放激素(LHRH)，促黄体生成素释放激素调节脑垂体释放促黄体生成激素(LH)，LH刺激睾丸分泌睾酮，睾丸分泌的睾酮约占循环雄激素的95%。睾酮不仅是正常生长和前列腺分泌活动所必需的激素，而且对下丘脑和垂体有负反馈调节作用，通过负反馈调节抑制LH分泌，因此也调节自身的产量。 垂体也分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)，ACTH刺激肾上腺释放另外5％的循环雄激素（肾上腺雄激素)，同时分泌可的松。 雌激素可由睾丸释放，也可由外周睾酮的芳香化而生成。雌激素除了直接刺激前列腺基质成分再生以外，还可能与垂体分泌的LH以及催乳素发生相互作用。 * 幻灯片，康士得治疗前列腺癌的作用机制 前列腺的内分泌环境依赖于下丘脑-垂体-睾丸轴。 下丘脑分泌的促黄体生成素释放激素(LHRH)刺激垂体前叶释放促黄体生成激素 (LH)，LH再作用于睾丸产生睾酮，睾丸是睾酮的主要来源。肾上腺是雄激素的第二个来源，肾上腺在垂体前叶释放的促肾上腺皮质激素(ACTH)作用下释放睾酮。 血液循环中的睾酮作用于前列腺等靶组织，经过酶转化成为活性代谢产物二氢睾酮(DHT)，DHT与细胞核雄激素受体结合而发挥生理作用。 康士得 (比卡鲁胺) 和其他非类固醇抗雄激素药（如氟他胺及尼鲁米特）与前列腺细胞核的雄激素受体结合，阻断DHT的生理作用。 循环的睾酮对垂体前叶有负反馈作用，睾酮水平低时，脑垂体产生的LH增加；睾酮水平高时，脑垂体产生的LH减少。 * 幻灯片，PCTCG荟萃分析 关于联合抗雄治疗有许多研究，不少学者对这些研究进行了荟萃分析，证实了联合抗雄治疗的优势。 前列腺癌试验专家协作组 (PCTCG)更新了其荟萃分析的结果，目前已经包括了27项临床试验，共8275例患者参加研究(PCTCG, 2000)。据这次更新的报告，MAB方案与单纯去势治疗相比，前者有提高生存率的趋势。 参考文献: Klotz et al. A re-assessment of the role of combined androgen blockade for advanced prostate cancer.B J U. 2004,93,1177-1182 Prostate Cancer Trialists Collaborative Group. Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000; 355: 1491-1498. * 幻灯片，PCTCG荟萃分析－讨论2 PCTCG研究的总体结果表明，MAB治疗的5年生存率为25.4%，单纯去势治疗的5年生存率为23.6%(2p=0.11)，MAB优于单纯去势(HR 0.958,PCTCG, 2000)。 当甾体类和非甾体类抗雄药物分开计算时，和单独去势相比，非甾体类抗雄药物（氟他胺和尼鲁米特）联合治疗能显著降低8%的死亡风险 （2p=0.005)。 但是，当分析集中在甾体类抗雄激素药物联合治疗时，发现有显著的生存劣势（死亡危险性升高了13％， p=0.04）。 * 幻灯片，比卡鲁胺联合治疗的优势 Schellhammer等人进行了一项研究，以评价比卡鲁胺50毫克联合去势治疗与单纯去势治疗相比的疗效，将比卡鲁胺50毫克加LHRHa（A）与氟他胺加LHRHa （B）2相比较的风险比乘以氟他胺加去势(B‘)与单纯去势(C)相比较的风险比。 （备注：当不能进行安慰剂对照试验时，FDA就联合各试验中的数据，进行活性药物对照试验分析。 Rothmann 等4 和Fisher等4 在结直肠癌中3采用过这种分析方法， Simon6 和Bucher 等7 提供了进行间接统计学比较的方法。在结肠癌中，两个试验即5－氟脲嘧啶加亚叶酸钙与单独使用5－氟脲嘧啶比较，和5－氟脲嘧啶加亚叶酸钙与卡培他滨比较，有‘共同’治疗组比较，就可以估计卡培他滨的疗效，FDA就是根据这些结果批准了卡培他滨）。 结论是，和单独去势治疗相比，比卡鲁胺50mg联合抗雄治疗能在很大程度上（98.5％）带来生存利益，该研究中生存的HR为0.80，提示和单独去势治疗相比，比卡鲁胺联合治疗能降低死亡风险20%。 参考文献 1. Klotz L et a