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课件:脑梗死合并深静脉血栓病人的护理查房.ppt
脑梗塞并小腿深静脉血栓的护理查房 主讲人 李丽 . 护理诊断 护理措施 健康教育 汇报病史 基本资料 患者 22床 葛桂枝 女66岁 主要诊断:脑梗死 小腿深静脉血栓 代主诉:突发不能言语、右侧肢体无力4小时 病情记录:2013年6月30号凌晨患者入院前4小时无明显诱因突发不能言语,右侧肢体无力,伴恶心呕吐胃内容物,大小便失禁,外院头颅CT未见明显出血急性病灶后转入我院急诊,拟“脑梗死”收入我科,神志嗜睡,失语,(呼之表情淡漠)呼吸平稳,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏,T:37.0°C P:94次/分 R20次/分 BP147/90mmHg. 查体左侧肌张力正常,右侧肢体肌张力减弱,Babinski征左(-)右(+)带入留置尿管引流通畅,全身散在大面积皮疹,骶尾部两处抓痕,无渗血渗液。 ADL评分15分 Morse评分 45分 压疮评分15分 医嘱予以病危通知,一级护理,暂禁食,心电监护,中心吸氧,监测血压Q6H执行,川穹嗪改善微循环、依达拉奉清除脑部自由基、胃复安10mg肌注止吐保护胃黏膜、甘露醇,呋塞米降低颅内压、哌拉西林他唑巴坦预防感染、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙稳定斑块及完善相关检查等对症处理。 病情记录 6月30号7:00体温38°C给予物理降温后体温正常 8:38给予鼻饲术,术程顺利予以宣教。 颅脑MRI示:左侧大脑中动脉供血区急性梗死。 19:00心电监护示快速心房率房颤,170次/分。阵发性发作,患者伴躁动,床旁心电图示房颤伴室性早搏。请心内科会诊:地高辛0.125mgQD,稳心颗粒5gtid鼻饲后心率较前正常。 7月3号患者烦躁不安,经家属同意签字给予约束带后较前安静。7月4号 全身散在皮疹伴瘙痒,请皮肤科会诊:左西替利嗪5mgQd鼻饲,维生素E霜+DXM+CHBid外涂。7月5号 颅脑、胸部CT示:左侧颞叶大面积脑梗塞、胸部CT平扫未见明显病变,心影增大。7月6号 1:00患者躁动不安,予氯丙嗪12.5mg肌注7月8号10:17停病危改病重通知7月9号 右下肢红肿胀痛,呈线状红“线”,局部皮温高于左下肢。下肢静脉彩超示:右侧小腿部肌间静脉血栓形成。请普外科会诊:予以青霉素抗感染,适当抗凝治疗。 20:00肛内出血又请普外科会诊:肝内可扪及内痔核,可见大量血凝块肝内流出,复方角菜酸酯栓纳肛,复方多利菌素及软膏外涂,必要时行肠镜检查 7月12号 肛内出血加大,出血量约40--50mL,请肛肠科会诊 予停阿司匹林等活血药,凡士林纱布条填塞,胃管内注入石蜡油100mLQ6H继用抗感染治疗,保持肛周清洁。 7月14号 肺部CT示:右肺炎症伴胸腔积液,双侧胸膜增厚。请呼吸科会诊:停青霉素改用三代头孢类加强抗炎治疗,并加强翻身排背。机械辅助排痰 头颅CT示:左侧颞顶叶大面积脑梗死 7月15号肛内出血症状较前好转,未见明显出血现象。 全身散在皮疹较前好转,无瘙痒,余留瘢痕。 7月17号上午要求自动出院签字办理出院手续。 ADL评分15 分 Morse评分45 分 压疮评分15分 既往史 高血压病史近十年 风湿性心脏病,房颤病史近五年 实验室检查 6月30号白细胞计数10.47(4.00——10.00x10 /L) 7月1号 凝血酶原时间23.8(14.0--21.0)S 7月3号 白细胞计数12.89 钾3.38(3.5——5.2mmoL/L) 7月8号 凝血酶原时间19.2S 7月14号 白细胞计数11.63 9 主要护理问题 清理呼吸道无效 与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关 有皮肤完整性受损的危险 与全身散在皮疹、肛内出血、偏瘫、长期卧床有关 有导管滑脱的危险 与躁动、意识障碍有关 生活自理能力缺陷 与偏瘫、下肢深静脉血栓形成有关 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关 吞咽障碍 与意识障碍有关 营养失调---低于机体需要量 并发症 下肢小腿深静脉血栓形成 有废用综合征的危险 与偏瘫、脑功能受损、肢体不能自主活动有关 潜在并发症 出血 护理措施 清理呼吸道无效 目标:呼吸道分泌物能够自主排出 1.保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风 2.加强翻身拍背Q2H执行,必要时予以机械辅助排痰。 3.给予多鼻饲水,足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润,利于痰液排出 4.药物治疗:给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。 5.痰液较多咳不出时,头
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