课件：高尿酸性肾病.ppt

小结 痛风及高尿酸血症的发病率逐年上升，治疗的关键在降低血尿酸水平（6mg/dl） 肾组织活检中有双折光尿酸盐结晶则可确诊。 新型抑制尿酸合成药非布司他是非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂以及尿酸分解药物拉布立酶、培戈洛酶。 非布司他对老年人及轻中度肾功能不良病人安全有效。 尿酸盐性肾病 1、一种以肾小球病变为主，间质损害相对较轻，即所谓慢性痛风性肾病。早期表现为镜下血尿或轻度蛋白尿，以小分子蛋白尿为主，呈间歇性出现。病理表现为间质反应和肾小管受损引起间质性肾炎、肾小球硬化。 2、另一种以间质性肾脏病变为主，肾小球损害相对较轻，有反复尿路感染、白细胞尿、病程相对长，最后导致肾功能衰竭，此与尿酸盐阻塞肾小管有关。 尿酸性肾结石 原发性高尿酸血症发生尿酸结石的机会为正常人的1000倍，90%痛风患者发生结石； 占肾结石的5%-10%，尿路结石的发生率与血尿酸浓度及尿尿酸排泄相关； 尿酸结石患者90％为男性，50％患者反复发作，结石症状出现在关节症状之前者占40％。 尿酸结石沉积于肾小管间质部位，可引起血尿，阻塞输尿管易发生肾绞痛，可激发尿路感染 急性高尿酸性肾病 尿酸急剧增加，大量尿酸结晶在集合管 肾盂肾盏及输尿管内沉积而使尿液突然 减少，阻塞双侧输尿管发生少尿型急性肾 功能衰竭。多见于骨髓增生性疾病，白 血病，淋巴瘤的化疗期、癌肿的放疗、 脱水、酸中毒等。 * * * * 非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻中度肾功能不全患者，通常剂量就可以降低到目标值。别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。 * * 高尿酸性肾病诊治进展 . 流行病学 我国流行病学研究 20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症（hyperuricemia, HUA）的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%～23.5%，接近西方发达国家的水平。而痛风患病率为1～3%，并逐年上升趋势。 我国流行病学研究 尿酸的来源 尿酸是嘌呤代谢的终末产物 人体尿酸来源有两条途径 一是内源性的，由核蛋白分解代谢产生，约占总量80%。 二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代谢产生。 尿酸的代谢 外源性尿酸 肾脏排泄600mg/日 内源性尿酸 80% 20% 每天产生750mg 尿酸池(1200mg) 肠内分解200mg/日 进入尿酸池 60%参与代谢 （每天排泄约500~1000mg) 2/3 1/3 凡是影响血尿酸生成和\或排泄的 因素均可以导致血尿酸水平增加 尿酸的肾脏排泄 四个步骤 肾小球滤过 滤过的98-100%在近端肾小管起始部S1段 主动重吸收，且和钠离子重吸收有关 在近端小管曲部S2段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中的尿酸量逐渐增多，达50% 在近端小管的直部S3段，尿酸二次重吸收，可达40-44% 最后，仅有6-12%经小球滤过的尿酸随尿液排出体外 重吸收 98~100% 分泌50% 40~44%重吸收 6~12% 少量 重吸收 少量重吸收 堆积后可致肾结石 尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程 尿酸经肾小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40--44%在S3段分泌后重吸收。 高尿酸血症的病因及发病机制 高尿酸血症 继发性高尿酸血症 嘌呤合成增多 核酸转换增加 肾脏排泄减少 原发性高尿酸血症 临床表现 1.肾脏表现 肾脏表现 尿酸盐性肾病 尿酸盐性结石 急性高尿酸肾病 肾外表现 1.关节病变 2.痛风石 3.Lasch-Nyhan 综合征 （自残综合征） 高尿酸血症的诊断 正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检： 男：血尿酸420umol/L(7mg/dl) 女：血尿酸360umol/L(6mg/dl) 痛风的诊断标准 2016中国痛风诊疗指南推荐：2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准； 该标准适用于至少发生过一次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者；对已在发作关节液、滑囊、痛风石中找到尿酸盐结晶者直接诊断痛风；该标准包括3个方面，8个条目总计23分，得分超过8分者可诊断痛风。 尿酸盐性肾脏病诊断要点 1.痛风性关节炎伴有肾损害者有小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿、血压高或水肿、尿浓缩功能受损者。 2.血尿酸升高390μmol／L(6.5mg／dl)、尿尿酸排出量增多4.17mmol/d(700mg/d