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第二章 辨 证 辨 证 中医辨证，是中医学的特色与精华，也是中医临床实践的指南。 辨证过程，是以脏腑学说、气血津液学说等基本理论为依据，将四诊收集的信息进行综合分析、判断证候的过程。 辨证也是治疗的依据。只有准确辨证，才能有正确的治疗。 治疗效果又是对辨证过程的检验。 第一节 八纲辨证 八纲辨证 八纲，是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类证候。 将四诊所得资料，按着八纲系统进行综合分析，把复杂的病情归纳于八纲之中。 八纲辨证的特点：概括性高，原则性强，有执简驭繁的作用。临床各种辨证是在八纲辨证基础上加以深化的。 一、表里辨证 （一）概念及临床意义 表里是指部位而言，表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的两个纲领。 外有病属表，内有病属里。表里辨证，适应用于外感病，其意义可察知病情的轻重深浅，及病理变化的趋势。表证病浅而轻，里证病深而重；表邪入里为病进，里邪出表为病退。 （二）辨证内容 1．表 证：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。 2．里 证：里证是指疾病深入于里(脏腑、骨髓、气血)的一类证候。 3．半表半里证：外邪由表内传，尚未入里；或里邪透表，尚未脱表，正邪相争于表里之间，称为半表半里证。 （三）表里鉴别要点 1．寒 热：发热恶寒，见于表证；但热不寒或但寒不热见于里证。 2．病 程：一般认为，新病多见表证，久病多见于里证。 3．舌 象：表证舌质少变化；里证舌质多有变化。 4．脉 象：脉浮主表证；脉沉主里证。 二、寒热辨证 （一）概念及临床意义 寒热是辨别疾病性质的两个纲领。 反映机体阴阳之盛衰，阴盛阳虚的表现为寒证，阳盛或阴虚的表现为热证。 《景岳全书》曰：“寒热者，阴阳之化也。” （二）辨证内容 1．寒 证：指感受寒邪或阴盛阳衰所表现的证候。 临床表现：恶寒喜暖，面色苍白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡白而苔润，脉迟或紧。 2．热证：指感受热邪，或阳热亢盛的证候。 临床表现：恶热喜冷，口渴饮冷，面红目赤，烦躁不宁，痰稠色黄，吐血衄血，小 便短赤，大便秘结，舌红苔黄而干，脉数。 （三）寒热鉴别要点 1．寒 热：寒证恶寒喜热；热证恶热喜冷。 2．口 渴：寒证口不渴，或饮水不多；热证口渴喜饮冷。 3．面 色：寒证面白，热证面赤。 4．四 肢：寒证四肢冷，热证四肢温。 5．二 便：寒证大便稀溏，小便清长；热证大便秘结，小便短赤。 6．舌 象：寒证舌淡苔白而润；热证舌红苔黄或干 7．脉 象：寒证脉迟或紧脉，热证脉数。 三、虚实辨证 （一）概念及临床意义 虚实，是分析辨别邪正盛衰的两个纲领。 虚指正气不足，脏腑功能衰减。由于人体正气不足，脏腑机能减退所表现出的证候 实指邪气过盛，脏腑机能活动亢盛，由于邪气过盛所表现的证候。 《素问 · 通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚”。 （二）辨证内容 1．虚 证：虚证是对正气虚弱所致临床表现的高度概括．包括阴、阳、气、血、精、津以及脏腑各种不同的虚损。 2．实 证：实证是指人体感受外邪，或体内病理产物蓄积，而产生的各种临床表现的病理概括。 虚症临床表现 （1）气 虚：面色淡白或萎黄，精神萎靡，身倦乏力，心悸气短，形寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁，舌胖淡嫩，脉虚或迟。 （2）阳 虚：阳气虚衰，阳失温煦，则面色淡白，形寒肢冷，脉虚或迟。阳失固摄，脉虚或迟，则可见自汗，二便失禁。 （3）阴 虚：五心烦热，消瘦颧红，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔，脉虚细数。 （4）阴血不足：见消瘦，口干咽燥。阴不制阳，虚热内生，则五心烦热，两颧红赤，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。 实证临床表现 发热、腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚则神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，或为下痢，里急后重，小便不利或淋漓涩痛，舌质苍老苔厚腻，脉实有力。 邪气过盛，正邪交争则发热；热扰心神，则烦躁谵语；邪阻于肺，则呼吸气粗；痰涎壅盛，实邪结于肠胃，则大便秘结，腹痛拒按；湿热下注，则见下痢里急后重，小便不利或淋漓涩痛。邪正相争，故脉实有力。湿浊蒸腾，则苔多厚腻。 （三）虚实鉴别要点 1．病 程：久病多虚，新病多实。 2．语声气息：虚证语声低微，呼吸微弱；实证声高气粗。 3．疼 痛：虚证喜按；实证拒按。 4．舌 象：实证舌质坚敛苍老，虚证舌质浮胖娇嫩。 四、阴阳辨证 （一）概念及临床意义 阴阳，是辨别疾病性质的总纲领。 《素问 ? 阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。” 《类经 ? 阴阳类》说：“凡诊脉施治，必须先审阴阳，乃为医道纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，可一言以蔽之，曰阴阳而已。” 阴阳是八纲的总纲，它可以广泛地概括证、脉、表、里、上、下、寒、热、虚、实、气、血、动、静等，以划分一般的阴证和阳证。 （二）辨证内容 1．阴