课件：高尿酸血症和肾脏 -201509.ppt

2014 痛风诊断与管理的多国证据推荐意见 2014国外指南 痛风诊断与管理十条推荐建议 为确定诊断痛风，应对尿酸钠结晶进行鉴别；当无法鉴别时，若患者存在典型临床表现（如足痛风、痛风石、对秋水仙碱治疗反应快）和（或）特征性影像学发现时，也可支待痛风的诊断 对于痛风和（或）高尿酸血症患者，推荐检测其肾功能和评估其心血管危险因素 根据合并症情况及不良反应风险，使用低剂量秋水仙碱（最大剂量为2mg/d）、非类固醇类抗炎药（NSAID）和（或）糖皮质激素（关节内、口服或肌注）治疗急性痛风 建议患者采取健康的生活方式，包括减肥、规律锻炼、戒烟、避免大量饮酒和含糖饮料 别嘌醇应为一线降尿酸治疗药物；当无法使用别嘌醇时的替代方案有促尿酸排泄药物（如苯溴马隆、丙磺舒）或非布司他；仅当患者存在严重痛风且其他药物治疗失败或存在使用禁忌时，可考虑使用尿酸酶单药治疗。降尿酸治疗（尿酸酶除外）应从低剂量开始并逐渐加量，以达到血清尿酸靶目标。 痛风诊断与管理十条推荐建议 在使用降尿酸药物治疗时，须对患者进行有关痛风复发风险和管理的教育；可考虑使用秋水仙碱（最大剂量为1.2mg/d）预防复发，若存在使用禁忌或不耐受，可考虑使用NSAID或低剂量糖皮质激素。预防治疗时长根据患者个人情况而定。 对存在轻中度肾损伤的患者，可在严密监测下使用别嘌醇，以低剂量（50~100mg）起始逐渐增加剂量，以使血清尿酸达到靶目标；非布司他和苯溴马隆可作为替代治疗药物且无须剂量调整。 治疗的靶目标是血清尿酸低于360mmol/lL(6mg/L)、无痛风发作和痛风石溶解；监测血清尿酸水平、痛风发作次数和痛风石大小。 应通过持续降低血清尿酸水平[最好低于300mmol/L(5mg/L)]治疗痛风石；仅在特定病例中（如神经受压、感染等）可施行手术治疗。 对无症状高尿酸血症，不推荐进行药物治疗以预防痛风关节炎、肾病或心血管事件。 国内专家解读 推荐选择别嘌呤醇或非布索坦（非布司他）这两种黄嘌呤氧化酶抑制剂作为降尿酸治疗的一线药物。 任何痛风患者接受别嘌呤醇治疗时，起始剂量均不应＞ 100 mg/d，对于合并慢性肾脏病4 期或肾功能更差的患者起始剂量则不应＞ 50 mg/d，此后每2 ～ 5 周可以增加1 次剂量，直至血尿酸水平达到预期目标。即使在有肾功能损害的患者中使用别嘌呤醇，每日剂量可以增加至300 mg 以上，但需要严密监测可能出现的不良反应，如皮疹、瘙痒、肝功能异常等。 由于部分汉族人群对别嘌呤醇过敏，因此在起始别嘌呤醇治疗前可以考虑行HLA-B*5801 检测。 对于轻中度肾功能受损的痛风患者使用非布索坦不需要调整药物剂量。 超敏反应 谢谢 增强血小板聚集力和活性 尿酸盐结晶激发血小板内致密体成分5-羟色胺、ADP、ATP的释放（分泌相） 分泌相的5-羟色胺和ADP, ATP的释放不依赖于血小板溶解 细胞松弛素B可抑制血小板的形态改变和聚集现象，而尿酸作用早期的5-羟色胺释放却不受影响 细胞松弛素B阻断尿酸结晶诱导的乳酸脱氢酶丢失 尿路结石临床表现 20％～25％高尿酸血症并发 多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状 高尿酸相关肾损害 尿酸性肾病 尿路结石 梗阻性肾病 药物相关性肾病 急性间质性肾炎 慢性间质性肾炎 镇痛剂肾病 等 通过影响血压和血糖等导致肾损伤 当前大量研究提示血尿酸水平升高是慢性肾脏病发生和进展的重要因素之一 --动物研究 --临床研究 痛风的影像学诊断 1.双能 CT（DECT）（利用不同物质在不同能量下X线衰减值不同的原理，通过计算机将不同组织用不同颜色标记出来，使不同的组织呈现出不同的颜色，使躯体组织区分定性） 2.超声（US） 痛风的诊断 2014年新的痛风分类标准（ACR） 1.临床表现（受累关节、症状特征数目、发病病程、痛风石） 2.实验室指标（血清尿酸） 3.影像学（超声或双能CT、X线示痛风侵袭表现）. 总分大于等于8分可诊断痛风 痛风的诊断 标准 分类 得分 临床表现 受累关节 踝关节/足中段 1 第一跖趾关节 2 症状特征数 目（个） 1 1 2 2 3 3 发病病程 单次典型发作 1 反复发作 2 痛风石 存在 4 实验室指标 血清尿酸 6-8mg/dL 2 8-10 mg/dL 3 ≥10 mg/dL 4 影像学 超声或双能CT 存在 4 X线示痛风侵袭表现 存在 4 高尿酸血症的治疗 1.非药物治疗 2.