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临床技能培训-清创缝合 （二）清理伤口：要彻底清创，必须按一定顺序，先清除伤口内异物及血块，然后由浅至深，仔细操作，有序地进行清理。1． 皮肤的处理：（1） 伤口整齐，伤后时间短，污染不重，皮缘可不切除。（2） 皮缘不整齐者，可用锐刀沿创缘切除1～2毫米无活力皮肤，并使创缘整齐。（3） 若皮肤失去生机，应切除直至出血为止，要尽量少切除正常皮缘尤其颜面部、手部、关节等处。（4） 皮肤大块撕脱，但尚有生机者不可切除。如果血运已有障碍，可将皮下脂肪组织尽量剪成中厚皮片，作植皮覆盖创面。（5） 为了充分显露深部组织，若伤道较深或潜行剥离者为了更好清除伤口内异物及坏死组织可作补充切口，若不在关节处可沿肢体纵轴向上下两端扩大伤口。在关节部位延长切口时，应顺皮肤横纹走行，至关节的另一端再沿纵再轴方向延长，使切口呈S形，以免疤痕挛缩影响关节功能。 2． 筋膜层的处理：肢体损伤较重，要沿肢体纵轴切开深筋膜，防止术后严重肿胀引起骨筋膜室综合征的发生。必须切除破碎的皮下组织及坏死筋膜，扩大切口时筋膜切口方向应与皮肤相同。3．肌肉的处理：失活的肌肉（肌肉暗红色，切之不出血，刺激后无收缩反应）应尽量切除，切至出血的肌肉为止。断裂的肌肉，在将其污染坏死部位切除后，若生机良好，伤口情况允许，肌肉断端可褥式缝合。有死腔必须打开，异物、血肿必须清除。尤其泥沙，子弹及弹片，碎布及棉絮应力求取净。4．骨骼的处理：已完全与骨膜及周围组织分离的小骨片应清除之。但大骨片虽与周围组织分离，亦应保留，以保持骨骼的连接。用稀释的活力碘浸泡5分钟，冲洗干净后放回原处。无骨膜覆盖的尖锐断端及污染骨端不易清除者，可用咬骨钳咬除少许。髓腔内的污染，可用刮匙刮净，然后进行骨折复位。 5．肌腱的处理：污染严重失去生机的肌腱应给予切除。对于抽之较长的肌腱，如果具有活力，应将腱周筋膜修剪一层，这样既保留肌腱的完整，又达到了清创的目的。6．血管损伤的处理：小的渗血可用温盐水纱布垫压迫止血，或钳夹结扎止血。但较大血管损伤时，如侧枝循环良好，不妨碍远端血运，可以用丝线，双重结扎。如危及肢体远端血循的主要血管损伤，不予结扎，用血管夹控制出血，将污染的断端剪除1～2mm后无张力下吻合或自体血管移植。7．伤口再次用稀释的活力碘溶液，生理盐水冲洗，彻底止血，更换手术单，器械和手术者手套，重新消毒铺巾。 （三）修复与缝合：1．先将骨折复位，如受伤时间较短，污染不太严重，应作内固定（根据不同情况选择不同内固定方法，如髓内钉、接骨板、钢针、钢丝等）；如污染较重，受伤时间长，可选用骨外固定架或骨牵引等方法。2．缝合肌腱、肌肉：肌腱缝合要求达到良好的对合，缝合口平滑，避免露出肌腱的粗糙面，以防粘连；并应不损伤肌腱内血供，促进其愈合。根据不同部位选用不同缝合方式，如双十字缝合法、Bunnel 缝合法、编织缝合法、Kessler显微肌腱缝合法。肌肉断端可褥式缝合，并缝合其筋膜。3．修复血管、神经：影响肢体血供的主要血管损伤，必须修复，严格按照无创原则，吻合血管。如血管缺损过大，无法直接缝合，可作静脉移植或人造血管修复。神经损伤，如有条件，应一期修复，最好采用显微外科技术缝合，以提高疗效。如伤口污染严重，严重火器伤或当时手术条件有限，不宜进行一期缝合者，可将两断端分别缝合一针固定于邻近组织上，有利于二期修复时寻找。 4．关闭伤口：（1） 皮肤无缺损，可直接缝合，如创口皮肤张力过大，可作减张缝合。（2）如皮肤大片缺损，可在其他肢体取中厚皮植皮或利用撕脱的皮肤，去除皮下脂肪，剪成中厚皮片植皮覆盖创面。（3）如皮肤缺损合并软组织缺损，骨骼、肌腱、血管、神经等重要组织外露，应用局部组织瓣转位或游离移植覆盖创面。（4）如伤口污染严重，组织水肿或有渗液，不宜一期缝合，伤口用凡士林或生理盐水纱布覆盖引流，待炎症消退后作延期缝合或游离植皮。 （一）清创术后应严密观察病情变化、有无多发伤的存在以及心肾功能情况。（二）抗休克、抗感染。（三）预防特异性感染。肌注破伤风抗毒素（TAT）1500～3000单位。如污染严重应用气性坏疽抗毒血清10,000单位肌肉注射。注射前均应作皮肤过敏试验，阴性者，方可应用，如为阳性应按脱敏方法注射。（四）固定、抬高患肢：肢体创伤如有骨折，清创后必须进行有效的外固定，以防骨折移位，可采用小夹板、石膏托、石膏夹板。但不应用管型石膏固定以免伤后组织肿胀，影响肢体血运。此外，伤肢抬高有利血液、淋巴液回流，以减轻组织水肿，避免张力，促进伤口愈合。（五）对包扎固定肢体，应观察肢端血循环，血管搏动、皮肤的颜色、温度、肿胀等情况、密切注意早期发现厌氧菌感染等，以便及早处理。（六）酌情使用镇静、止痛及安眠药物。（七）对于血管损伤缝合修复者：术后要酌情应用抗凝剂如肝素、