连云港市市级非物质文化遗产代表性项目.docVIP

连云港市市级非物质文化遗产代表性项目 代表性传承人申报表 　　 项目编号：　　　　　　　　　　　　　　　 项目名称：　　　　　　　　　　　　 申报人姓名：　　　　　　　　　　　 所在单位：　　　　　　　　　　　　 申报地区：　　　　　　　　　　　　 连云港市文化广电新闻出版局印制 二○一年月姓 名性 别 民 族出生年月 联系电话通讯地址 邮 编 认定为县区级代表性传承人时间（具体到年月） 个人简历 传承谱系技艺特 片 一 著作权人姓名: 拍摄时间： 拍摄地点： 照片说明（80字以内）： 照 片 二 著作权人姓名: 拍摄时间： 拍摄地点： 照片说明（80字以内）： 照 片 三 著作权人姓名: 拍摄时间： 拍摄地点： 照片说明（80字以内）： 照 片 四 著作权人姓名: 拍摄时间： 拍摄地点： 照片说明（80字以内）： 本人申请及授权书 1、本人填报、提交的材料客观真实。 2、本人申请作为市级非物质文化遗产代表性项目代表性传承人，自愿承担传承义务，并同意市文广新局无偿使用申报材料进行宣传、推广。 签字（盖章） 年 月 日