利尿剂在心血管疾病中应用000.pptVIP

利尿剂在心血管疾病治疗中的 重 要 地 位 省立医院药剂科 刘丽娟 2005年1月 主要内容 一、常用的利尿剂及其分类 二、利尿剂的应用历史和现代再认识 三、从JNC-7和《欧洲高血压指南》看利尿剂在高血压治疗中的地位 四、临床应用 五、新药介绍 目前利尿剂已广泛应用于心血管疾病或水肿患者的治疗中，在所有的利尿剂中，噻嗪类利尿剂和袢利尿剂(氢氯噻嗪、速尿)是最为常用，其临床药理作用也研究得最为清楚，现对袢利尿剂及其它种类利尿剂的临床药理及如何合理使用与专家教授们共同探讨一下。[7] 一、常用的利尿剂及其分类 常用利尿剂按药理作用和部位分为三类 强效利尿剂: 主要作用于髓袢升支粗段，干扰K+-Na+-2Cl-转运系统，产生强大的利尿作用。 也称髓袢利尿剂，常用的药物：呋塞米、依他尼酸、布美他尼、拖拉塞米等。[8] 中 效 利 尿 剂 主要影响远曲小管近端 Na+-Cl-同向转运系统，产生中等强度的利尿作用。主要药物为噻嗪类。氢氯噻嗪、吲达帕胺吲（钠催离，寿比山）。 弱 效 利 尿 剂 主要抑制远曲小管远端K+-Na+交换或抑制碳酸酐酶。前者有螺内酯、氨笨碟啶，阿米洛利，后者有乙酰唑胺和氯非那胺。[7]  弱效利尿剂从作用机制可分保钾利尿药和 碳酸酐酶抑制剂 保钾利尿药 氨笨碟啶和阿米洛利，主要作用于远曲小管远端和集合管，直接抑制选择性钠通道，减少钠的重吸收，抑制K+-Na+交换。使Na+排除增加而达到利尿作用，同时伴有血钾升高。单用疗效较差，常与噻嗪类联用较好。[7] 螺内酯（安体舒酮） 利尿作用较弱，其化学结构与醛固酮相似，可竟争性地与胞浆中的醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，是排钾利尿药。其利尿作用与体内醛固酮水平有关。主要用于有醛固酮升高的顽固性水肿，如充血性心力衰竭、肝硬化腹水及肾病综合征。常与排钾性利尿药联用，增加利尿效果并预防低血钾。[8] 螺内酯不良反应 不良反应少，但久用易致高血钾，肾功能不良时更易发生。还可以引起嗜睡，头痛，女性面部多毛，男性乳房女性化等，但停药后这些反应逐渐消失。 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺和氯非那胺 两药主要通过抑制碳酸酐酶而产生弱的利尿作用，但临床主要用于治疗青光眼而不作利尿剂用。 渗透性利尿药 渗透性利尿药，其特点为体内不能代谢，肾小球可滤过，肾小管不能重吸收的低分子化合物。起到组织脱水作用，静脉注射后血浆渗透压增高，使组织间液水分向血浆转移引起组织脱水。 常用的药物有甘露醇，山梨醇和50%葡萄糖也作渗透性利尿药使用。但两者在体内均会被分解利用，故效果不如甘露醇。[7] 利尿药作用的生理基础尿的生成过程包括肾小球滤过，肾小管和集合管的再吸收和分泌。 二、利尿剂的应用历史和现代再认识 利尿剂在临床应用40多年的历史，最初应用时噻嗪类利尿剂每日服用剂量可达200mg，后来随着医学的发展，尤其是药理学和临床研究的深入，人们认识到降压治疗过程中大剂量利尿剂产生的副作用亦很明显：心脏毒性作用（如严重高血钾、低钠血钾所致），低钾、低镁血症，影响糖代谢、使糖耐量下降以及增加胰岛素抵抗，引起脂肪代谢紊乱，影响尿酸代谢、加重痛风患者病情，其他副作用包括使尿素氮升高，引发性功能障碍等。[1] 基于以上认识，因此临床在降压治疗中使用利尿剂越来越少。现已证明。每日12.5mg的噻嗪类利尿剂可以使50%的高血压患者的血压下降，若利尿剂增加到每日25mg时，血压下降患者比例增加10~15%，若利尿剂剂量进一步增加时，临床不良反应呈现出剂量依赖性，而有血压反应者无明显的增加。 [1] SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program):中老年人心源性高血压的研究、TOMHS(Treatment Of Mild Hypertension Study):轻度高血压的治疗学研究等研究证明，12.5mg的噻嗪类利尿剂可以有效降低肾功能正常高血压患者的血压，同时与大剂量利尿剂相比，代谢不良反应小，安全性好并且可以减少冠心病事件。[1] 最近ALLHAT（预防心肌梗死的抗高血压和降脂治疗试验）试验提供的噻嗪类利尿剂的循证医学证据，利尿剂在抗高血压治疗中的重要地位，ALLHAT研究的结果认为，利尿剂应该是第一步抗高血压治疗中的首选药物。[2] 噻嗪类利尿剂 用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类型的降压药物联合应用。有高危险因素时，应首选其他类型的降压药。氢氯噻嗪治疗高血压特别适用于轻中度高血压、老年人单纯收缩期高血压、肥胖及合并