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2012年石景山区质量技术监督局特种设备普查表 使用单位（盖章） ： 共 页第 页 产权单位 法人代表 组织机构代码 单位地址 邮政编码 隶属街道 管理部门 管理负责人 联系电话（手机） 电子邮箱 使用单位 法人代表 组织机构代码 单位地址 邮政编码 隶属街道 管理部门 管理负责人 联系电话（手机） 电子邮箱 特种设备管理人员 （按实有人员） 姓名： 持证类型及编号： 有效期至： 联系电话： 手机： 特种设备作业人员 （按实有人员） 姓名： 持证类型及编号： 有效期至： 联系电话： 手机： 是否建立特种设备事故应急预案 特种设备应急演练是否有记录 是否有特种设备定期自查记录 特 种 设 备 信 息 序号 设备名称 生产日期 投入使用日 期 设备使用地点 设备使用状态 （运行、停用、注销） 停用、注销是否办理手续 注册登记代码 技术档案是否齐全 下次检验日 期 1 2 3 4 5 6 填写说明：使用单位必须如实填写本单位特种设备情况，并经单位设备管理负责人、法人签字，加盖单位公章；特种设备信息栏不够可增加附页，附页必须签字、盖章。 填报日期： 管理负责人： 法人代表： 特种设备信息附页： 2012年石景山区质量技术监督局特种设备普查表 特种设备信息表 使用单位（盖章） 共 页第 页 序号 设备名称 生产日期 投入使用日 期 设备使用地点 设备使用状态 （运行、停用、注销） 停用、注销是否办理手续 注册登记代码 技术档案是否齐全 下次检验日 期 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 填报日期： 管理负责人： 法人代表：