突发公共卫生事相关信息报告卡.docVIP

突发公共卫生事件相关信息报告卡 □初步报告 □进程报告（ 次）□结案报告 填报单位（盖章）：_____________________ 填报日期：_______ 年___月___日 报告人： ?联系电话： 事件名称：_______________________________ 信息类别：1、传染病；2、食物中毒；3、职业中毒；4、其它中毒事件；5、环境卫生；6、免疫接种 7、群体性不明原因疾病；8、医疗机构内感染；9、放射性卫生；10、其它公共卫生 突发事件等级：1、特别重大；?2、重大；3、较大；4、一般；?5、未分级；?6、非突发事件 初步诊断： ?初步诊断时间：______年___月___日 订正诊断： ?订正诊断时间：______年___月___日 确认分级时间：______年___月___日 ?订正分级时间：______年___月___日 报告地区： 省 市 ?县（区） 发生地区： 省