如何进一步简化护理是文书书写(01上 07).ppt

如何进一步简化护理文书书写 瑞昌市中医院护理部 闵金枝 　　关于下发江西省护理文书书写 内容与格式的通知 各设区市卫生局、省直省管医院： 为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合我省实际，对2003年下发的《江西省<病历书写基本规范（试行）>实施细则》中的护理部分进行了补充与完善，制定了《江西省护理文书书写内容与格式》，现下发到各级各类医疗机构使用。医疗机构可结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。 　? 二0一0年十月十一日 中医院护理部通知 为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在我院的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合我院实际情况，护理部经院长和主管院长的同意，部份护士长及来自上级医院的护士一道结合《江西省护理文书书写内容与格式》共同讨论，特制定了瑞昌市中医院《进一步简化护理文书书写》实施细则，不断提高护理工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。 江西省护理文书书写内容与格式 一、护理文书的组成 二、基本要求 三、书写内容 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单（含病重病危护理） （四）护理评估单 （五）手术清点记录 （六）血液透析治疗记录单 （七）血糖监测单 一、护理文书的组成 主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、手术清点记录、血液透析治疗记录单、血糖监测单 ，在患者出院后归档。 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。 二、基本要求 1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾（医师病程记录、 体温单、护理记录单三者要相符），使用墨蓝水（所有归档的护理文书）。 2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。 3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。 4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔双横线划在错字上，在双横线上方书写，并注明修改时间及签名(每页修改不超过四个字)。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。 三、书写内容（一）体温单-1 体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏的曲线，记录患者的生命体征及有关情况。 内容包括： 1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。 2.一般项目栏：日期、住院日数、手术日数。 3.生命体征绘制栏：入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸。 4.特殊项目栏：血压、大便次数、尿量、引流量、出入量、腹围、体重、页码等。 三、书写内容（一）体温单-2 填写说明如下： 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝水笔书写；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、外出、药敏试验结果阳性和脉搏绘制、呼吸次数用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 1、楣栏：楣栏项目中姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号均使用正楷字体书写。须写年龄单位：岁、月、天。 三、书写内容（一）体温单-3 2、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术日数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2011－07－03）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如07-03），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术日数：自手术次日开始计数，手术当日为“0”,次日为手术后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“手术日数”栏当天内填写0/2，依此类推，连续记录至末次手术后第10天(10/2)。 三、书写内容（一）体温单-4 3、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。 ①体温 a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院、