5急诊高危胸痛期预警与危险性分层-詹红.pptVIP

急诊高危胸痛早期预警与危险性分层 中山大学附属第一医院急诊科 詹红 主要教学内容 一 概论 胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群 急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％ 随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势 一 概论 急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别 多数情况下可能预示有严重的不良预后 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 等高危疾病 一 概论 越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性 诊断越早，治疗越及时，预后越好 国外有一个回顾性研究发现 在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性 胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性 胸痛 另一个研究则显示 将近3％在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病 人回家后在30天内发生了恶性心脏事件 一 概论 如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费 对急性胸痛病人 ◆给予快速鉴别诊断 ◆同时对其危险性给予 准确的评估 ◆并作出及时、正确的 处置 是目前急诊医生面临的巨大挑战之一 急诊病人 二, 胸痛病因 需注意的胸痛病因 ●功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例 常见的有 心神经官能症 过度通气综合征等? 三, 胸痛分类 四, 胸痛的诊断处理流程 １．胸痛病史初步印象 急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度 胸痛的特点 疼痛的部位， 疼痛的性质, 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛 胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 肌痛则常呈酸痛 骨痛呈酸痛或锥痛 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感 或窒息感 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 2.缺血性胸痛筛查和处理流程 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、 肺栓塞、 张力性气胸 急诊常见的高危胸痛 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 急性冠脉综合征 冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成 引起冠状动脉 不完全或完全闭塞 使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征 急性冠脉综合征的分类 非ST段抬高 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高 ST段抬高型心肌梗死 临床表现 1、典型缺血性心脏疼痛：