无痛胃镜下肝硬食管静脉曲张的治疗.ppt

无痛胃镜下肝硬化食管静脉曲张的治疗沧州市中心医院消化科郑国启 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，首次出血死亡率高达50一70%，反复出血发生率为80%。如何有效地控制大出血和预防反复出血，是一个重要的临床课题。 沿用的内科保守和手术治疗均未解决这一难题。经颈静脉肝内门－体分流术（TIPS）作为治疗门静脉高压新的介入治疗技术，因存在较多问题，已很少应用。内镜介入治疗的应用成为治疗和预防食管胃底静脉曲张及其破裂出血主要的首选治疗方法。 内镜下食管曲张静脉套扎术 　肝硬化门脉高压引起食管、胃静脉曲张破裂出血是消化道出血死亡率最高的一种疾病。内科保守治疗和手术疗法均不能较好地解决这一难题。１９８６年美国Stiegman医生首次进行胃镜下套扎食管静脉曲张治疗。国内于１９９１年开展此项技术，至今已为众多国家的医生所采用，肯定套扎治疗是治疗食管静脉曲张的有效方法，能有效的控制急诊出血，止血率达８６－９１％，食管静脉曲张消失率高达９６.6%，再出血明显减少，５年存活率明显提高，治疗效果令人鼓舞。 目前国内外内镜下治疗食管曲张静脉的方法比较多，有标准套扎法（Stiegmann标准） 、密集结扎法（90年代日本的梅原松臣）和套扎＋硬化等。 结扎器常用的有五环及六环结扎器等。 　肝硬化患者的食管则有２－４条曲张高出食管粘膜的粗大的血管，这些粗大的血管使食管管腔狭小，这些血管很容易被食物划破而致大出血。食管曲张静脉套扎治疗则是把这些粗大的血管进行多点结扎，使静脉闭塞，静脉曲张消失。 套扎法的机理和病理基础 内镜下食管静脉曲张套扎术是以弹性橡皮环结扎原理为基础的、安全、有效、简单易行的止血和预防出血的治疗方法。内镜套扎器是一种广泛用于痔的环扎技术的改革与沿用。 Stigsmann在犬的试验模型中显示内镜下结扎食管静脉曲张治疗部位肌层完整，粘膜和粘膜下层有局部缺血坏死，在结扎后1一4天内有急性炎症反应，肉芽组织增生及坏死组织脱落，形成浅表溃疡，并逐渐被成熟的疤痕组织取代，使血管消失。Johns等通过临床研究证明在人体食管行曲张静脉结扎治疗过程与此相似，所有病人治疗部位均发生浅表溃疡，14一21天复查胃镜溃疡愈合，曲张的静脉消失，没有严重的并发症，如深溃疡、继发性出血与穿孔。 2.套扎器的组成、安装与操作方法 　　　　　1　　　　　　　　　　2 　　　　 　　　　　3　　　　　　　　　　　4　　　　　 操作方法 １：术前准备：常规咽部麻醉，术前３０分钟肌注安定、654－2各１０mg。 ２：常规胃镜检查：了解食管静脉曲张情况，是否适合套扎治疗。 ３：结扎方法：从食管下端开始，每条静脉结扎４－６个点，两个结扎点相距３－４cm，自下而上呈螺旋式结扎，直到所有曲张静脉均被结扎。 结扎时先将结扎器接触靶静脉，胃镜吸引，当镜面呈红色时，扭动牵引线，橡皮“Ｏ”形圈即脱落，首次结扎约１８个点，被结扎的静脉继发血栓形成，之后被结扎的静脉坏死、脱落、溃疡瘢痕形成，静脉完全闭塞。间隔４周，再进行第二次结扎。一般需要二到三次结扎可基本消除曲张的静脉。 适应症：适用于各种年龄的肝硬化食管静脉曲张的患者，尤其适用于不能手术的高龄患者，及手术分流断流术后不能手术的患者。 结扎时机： １、急诊结扎：在活动性出血时行食管曲张静脉套扎治疗止血效果好。 ２、择期治疗：食管静脉曲张出血患者经内科保守治疗稳定后行食管曲张静脉套扎治疗，这是最适宜的时机。 ３、预防性食管曲张静脉套扎治疗是目前预防食管静脉曲张出血的最好的方法。 并发症：结扎术后一般反应较轻，有短暂的胸骨后不适，吞咽阻塞，少数病人发热。极少数有早期出血。 4.食管静脉曲张套扎术病人术后注意事项 ⑴术后饮食： ①术后2小时饮食 ②新鲜饮食，半流食，无渣饮食 ③饮食中适当多加一些香油 ④缓慢进食，嚼碎进食，每次以半勺为单位摄入 ⑤总量以平时饱食量之三分之二量即可 ⑥建议饮食：新鲜纯奶、米汤、鸡蛋羹、烂面条、新鲜烂豆腐 ⑵术后口服药物: ①庆大霉素 8万u 2/日 ②维生素B6（碾碎）20mg 3/日 ③磷酸铝凝胶1支 3/日 以上药物混合配温水后送服，保护治疗部位粘膜糜烂面、促进愈合。 粘膜层加固硬化 治疗 大量临床资料已证实食管静脉曲张套扎(ＥＶＬ)治疗术是目前治疗和预防食道静脉曲张破裂出血的有效方法，危险性小，成功率高。而且多次治疗可使曲张静脉闭塞消失，降低再出血发生率。但是，由于肝硬化门脉高压的持续存在，闭塞的曲张静脉有可能再通，消失的曲张静脉可能再现，侧支细小静脉变粗可导致再次破裂出血，因此，我们对结扎治疗后闭塞已消失的曲张静脉采用粘膜层加固硬化疗法。 曲张静脉消失或过于细小则行黏膜加固治疗。应用内镜注射针，常规进镜后