高热护溪理常规.doc

高热护理常规 【病情观察要点】 1、密切观察病情与热型，测体温、脉博、呼吸至少每4小时1次，必要时监测血压。 2、注意水、电解质代谢和酸碱平衡与血常规变化。 3、观察末梢循环与尿液情况，高热而四肢末梢发冷、发绀等提示病情加重。 4、观察有无抽搐、休克等并发症。 5、患者的心理状态，有无恐惧、焦虑等。 【主要护理问题及相关因素】 1、体温过高：与体温调定点升高等有升。 2、疲乏：与高热致体能消耗过多、摄入不足及水、电解质代谢和酸碱平衡失常等有关。 3、焦虑、恐惧：与体温上升期患者突然寒颤、发冷等有关。 4、口腔黏膜改变：与发热时唾液分泌减少，口腔黏膜干燥等有关。 5、有体液不足的危险：与高热时出汗过多及摄入水量过少等有关。 【主要护理问题的护理措施】 1、降低体温，腋表温度＞38.5℃时可遵医嘱给予物理降温或药物降温，常用物理降温方法有冰枕、冰敷、温水浴、醇浴、冰垫等。行降温措施30分种后应复测体温。 2、加强病情观察，定时测量体温，一般4次/d，高热时至少应1次/4h，待体温恢复正常3天后，改为1~2次/d。注意发热类型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏和血压的变化。 3、患者卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束，注意安全；高热惊厥时注意防止舌咬伤，立即配合医生予以镇静等处理。 4、提供患者合适的休息环境，保持室内温、湿度适宜，环境安静，空气新鲜，定时开窗通风。 5、遵医嘱正确应用抗生素，保证按时、足量，现配现用。 6、补充营养和水分，给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，以3000ml/d为宜。 7、酌情口腔护理2~3次/d或进食前后漱口。 8、保持皮肤清洁卫生，穿棉质内衣，保持衣服干燥、平整，防止受惊。年老体弱者，定时翻身，防止压疮的发生。 9、加强心理护理，保持患者心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。 【健康指导】 1、嘱咐患者食用易消化、高热量、低蛋白的饮食，多饮水。 2、穿着宽松、棉质、透气的衣服，以利排汗，如汗湿了衣物应及时更换，更换时防止着凉。 3、告知患者发热的常用处理方法：冰枕、冰敷、冰垫、温水擦浴、醇浴以及药物降温。 4、告知患者忌自行滥用退热药和消炎药。 惊厥护理常规 【病情观察要点】 1、患者的意识、瞳孔、生命体征。 2、惊厥发作持续时间长短、性质及频率并记录。 3、惊厥发作时伴随的症状及异常情况并记录。 4、严密观察患者的呼吸形态如频率、深度、节律及发绀状况。 5、观察镇静药的效果与不良反应。 【主要护理问题及相关因素】 1、低效性呼吸形态：与惊厥发作时抽搐持续状态、喉部痉挛、唾液或支气管分泌物增多等有关。 2、自我防护能力改变：与突然意识丧失、抽搐、抽搐持续状态等有关。 3、组织灌注量改变（脑）：与惊厥抽搐时脑缺氧、脑水肿等有关。 4、潜在并发症——窒息/吸入性肺炎。 5、潜在并发症——骨折/脱臼或损伤。 【主要护理问题的护理措施】 1、宜绝对卧床休息，专人护理，病室保持安静、舒适。 2、高热时遵医嘱给予物理降温、药物降温，并保证摄入足够的水分。 3、注意口腔护理及退热后的皮肤护理，勤换衣裤，预防着凉。 4、遵医嘱使用抗生素。 5、密切观察并记录抽搐的模式，并报告医生。 6、诊断未明确的，协助医生做好各项检查。 7、应备齐急救药品如镇静药，此外应备齐开口器、压舌板、舌钳、氧气、中心吸引设备等急救器械。 8、惊厥发作期间的护理： （1）医护人员要保持冷静，并一直陪伴在患者旁边，切勿离开。 （2）遵医嘱使用镇静药，抽搐发作时予以急救措施，可掐水沟（人中）、合谷等穴位。 （3）保持呼吸道通畅：保持仰卧，将头偏向一侧，将适当厚度的布类放在患者的上、下臼齿之间（切勿强行扳开），分泌物过多时予以抽吸，必要时使用吸引器，以防窒息。有发绀者给予氧气吸入。 （4）避免患者受伤害：松开颈部紧身衣物，移开周围可能造成身体伤害的物品、家具，以床栏、围垫等保护。可给予患者颈部下置一软枕。 （5）预防骨折及其他损伤：抽搐时不要用力按压患者肢体，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。可用双手轻抓住患者的双手或头部，以减轻抽搐加剧或与床板碰伤，床两侧一定要加床栏。 【健康指导】 1、注意保暖，预防上呼吸道感染。 2、向患者讲解惊厥发作的原因机制及发作期间和发作后的护理。 3、加强锻炼，增加抗病能力。 4、惊厥发作较频繁者，应限制在室内活动，必要时卧床休息并加床栏，有专人守护防止意外损伤；发作时应设法保持呼吸道通畅，防止舌咬伤。 5、高热时应多饮水，及时采取有效措施退热。 昏迷护理常规 【病情观察要点】 1、严密观察生命体征、瞳孔大小及对光反应。 2、评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解昏迷的深度。 3、观察患者呼吸道是否通畅，观察患者有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常