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帕玻尔·阿尔法平台事故 安全生产事故案例分析 ——帕波尔·阿尔法平台事故 事故概况 1988年7月6日，位于英国大陆架北海海域的帕玻尔.阿尔法石油天然气生产平台发生了严重的爆炸和火灾事故，这一声声爆炸和大火震惊了国际石油界,这是世界海洋石油工业最悲惨的事故。 平台共有226人，死亡167人，其中因烟火窒息死亡109人,14人从平台逃离时死亡,烧死的极少。 10亿美元平台被毁，保险索赔达28亿美元。 事故主要经过 1988年7月6日，两台凝析油注入泵中的一台（A泵）停用检修，按原计划在下午下班前检修完毕，但下班时，维修工没有将A泵检修完毕，于是就填了一张维修单，注明“A泵没有检修好”，送到平台经理的办公室，但当时由于平台经理非常繁忙，这个维修工就将维修单放到了平台经理的办公桌上。此时，A泵仅检修了一部分，泄压管线上的安全阀已经撤掉，在安装安全阀的位置上安装了一个盲板法兰，且该法兰没有上紧。 事故主要经过 7月6日晚21时45分两台凝析油注入泵中的另一台（B泵）跳闸，为了不影响生产，平台经理召开会议，讨论决定启用A泵，于是查找A泵的维修单，但没有找到注明“A泵没有检修好”的维修单，因此平台经理认为A泵已经停用检修了几天，应该修好了，就下令启动A泵。 当A泵开启后，凝析油立刻从没有上紧的盲板法兰处泄露出来，顿时燃烧爆炸，当场就有两名员工死亡，此时员工乱作一团，不知所措，纷纷向平台宿舍区奔跑，等待直升飞机来救援。 事故主要经过 此时周围几个平台已经发现帕玻尔· 阿尔法平台爆炸、失火，但是在没有得到岸上总部命令之前，仍然不停地向帕玻尔· 阿尔法平台输送天然气凝析油，这样在无形中等于给帕玻尔· 阿尔法平台源源不断地火上浇油，导致帕玻尔· 阿尔法平台发生接连不断的爆炸，最终导致帕玻尔· 阿尔法平台废弃，167人死亡。 事故调查 阿尔法平台事故调查中发现如下问题： 平台原设计仅用于生产石油，后来才增加了天然气分离和处理设施； 平台自身没有自动灭火系统； 工作程序混乱不清； 平台之间缺少联系和培训； 缺少应急准备和响应； 权利过分集中； 领导参与程度不够。 事故调查 卡伦爵士调查报告 英国能源大臣任命卡伦爵士组成政府调查组,对事故进行了全面详尽的调查,并提出了106条建议； “关于近年来重大事故的调查报告已表明，这些危险都是大型组织机构在安全管理上的严重失误造成的，而不是要求具体详细的措施。关于这种条例，指南应提出非强制性的建议，指出一种或数种方法来实现此目标，而不是规定任何特殊的方法作为起码的措施，从而阻碍了选择的余地”。 事故调查 卡伦爵士调查报告 报告中批评“起初我们认为麻木不仁是工作事故的唯一主要原因,主要是人们认为只要通过检查员队伍的不断扩大,法规的不断扩充,作业者中的安全与健康就可以得到保证”.这种态度显然只强调了检查和法规这一方面。 接着指出“我们当前的制度是对国家法规依赖的太多，而对个人的责任和义务，自我的作用依赖的太少，应该纠正这种不平衡的现象。 * *