执业医上师技能考试——病史采集.pptVIP

执业医师实践技能考试－病史采集 王晓红 重要性 什么是病史采集 病史采集就是平时工作中的病史询问，怎么问？问什么？是每个医生面对患者的基本功。 执业医师技能考试不是直接面对患者去问，而是要将你问诊的过程和内容记录下来，即在病历中应当反映的内容，所以一定要按照考试的要求去做。 病史采集的内容 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别问诊 ⑴发病可能的病因和诱因 ⑵根据主诉症状进行的纵向询问 ⑶有助于鉴别诊断的横向的询问，即伴随症状的询问 ⑷现病史五项即发病来的饮食、睡眠大小便和体重变化，了解病人的一般情况。 2、诊疗经过 ⑴是否到医院就诊？做过哪些检查？包括检查项目和结果。 ⑵治疗和用药的情况，疗效如何？ 病史采集的内容 二、相关病史 1、有无药物过敏史，如果有要详细记载药物名称和过敏情况。 2、与该病相关的其他病史 包括相关的既往史、相关的个人史和家族史，妇女必要时要问月经史和婚育史等。 收集病史要有技巧 医生收集病史,决不是简单地听患者讲述并记录,也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。 收集病史的过程,应该是医生充分运用自己的所有知识,调动全部感知能力,高度集中地从患者的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面,筛取各种可能有意义的病情资料,进行及时的分析思考,本质上是一种探索的过程。 在了解病史过程中,医生可以随时产生某种诊断印象,但随着了解的进展和深入,又随时修正自己原有的想法,并不断因此产生新的联想,寻求新的证据和资料。或者说,在了解病史过程中要始终进行鉴别诊断。 病史采集的要求 1、条理性强，抓住重点 以主诉为重点，先由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地纵向询问，把主诉症状问深问透，然后再针对鉴别诊断相关的阳性和隐性症状进行询问。 2、要紧密围绕病情询问。 3、语言通俗易懂，避免暗示性语言和逼问。 4、注意问诊要态度和蔼、尊重病人、注意技巧、取得病人的信任与配合。 问诊技巧的评分 问诊技巧占2分 （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 现病史的询问 1、起病情况与患病的时间：起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时间，根据起病时间长短区别不同情况可分别按年、月、日、时、分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。 现病史 2、主要症状的特点： 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不会超过5分钟。 例如 如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。 相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。 现病史 3、病因与诱因： 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。 例如： 在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。 如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大； 如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。 现病史 4、病情发展与演变： 包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。 如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。 如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。 手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去 厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺 栓塞的可能性。 现病史 5、伴随症状： 主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。 因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向， 例如 急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。 当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。 现病史 6、诊治经过： 患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？ 接受过何种检查？结果如何？ 诊断什么病？ 用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？ 疗效如何？ 现病史 7、病程中的一般情况： 记述患病后到