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癌症疼痛诊疗上海专家共识（2017年版） 上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会 胡夕春，王杰军，常建华，沈伟，王惠杰，王碧芸，许青 癌痛定义的扩展延伸 癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化 癌痛的及早治疗原则 药物治疗新进展 加强门诊癌痛患者的管理 癌痛定义的扩展延伸 1985年美国疼痛学会提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征 国际疼痛研究协会:“组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述” NCCN《成人癌痛临床指南(2016年第1版)》 疼痛是一种与实际的或潜在的组织损伤，或与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验 这个定义获得了广泛认同，因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到了患者认知和社会功能的层面，故癌痛的用药和管理也必须是全方位的管理，需涉及生理、心理和社会各个层面。 首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标 优化镇痛(optimize analgesia)、 优化日常生活(optimize activities of daily living)、 使药物不良反应最小化(minimize adverse effects) 避免不恰当给药(avoid aberrant drug taking)。 癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化 常规评估原则 两组人员，三个节点 1.医师:应主动询问癌症患者有无疼痛，并常规评估疼痛病情，相应的病历记录应当在患者入院后8 h内完成。 2.护理：对于有疼痛症状的癌症患者，将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。 滴定过程中，根据具体滴定方案要求，在规定时间每隔数小时进行疼痛评估，直至疼痛控制达到稳定状态； 爆发痛，及时再次进行评估； 病情稳定，疼痛控制良好，也应该进行常规的评估，原 则上每个月不少于2次。 量化评估原则 概念：用疼痛程度评估量表等量 化标准来评估患者疼痛主观感受程度（需要患者密切配合） 方法：数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法、主诉疼痛程度分级法( VRS)及简明疼痛评估量表(BPI)， 量化评估原则 做好四项工作 宣教：仔细全面地对患者和主要照顾者宣教疼痛评估的具体实施方法和意义 重点评估：近 24 h内最严重和最轻的疼痛程度，通常情况的疼痛程度 时限：入院后 8h内完成 记录中、重度疼痛(NRS为4~10分)有医护交班记录。（在医师和护士的癌痛评分不一致时，应分析具体原因，明确评分标准，力求达到一致）。 全面评估原则 概念：疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、疼痛类型(躯体性、内脏性或神经病理性)、疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素)、止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭支持情况、社会支持情况和既往史(如精神病史或药物滥用史)等 方法：癌痛全面评估建议使用BPI，可使用ID?Pain量表(附录1)等辅助诊断神经病理性疼痛。 动态评估原则 发生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整个过程中，要全程管理，应为每1例癌痛患者制定个体化的用药方案和癌痛评估计划，且根据需要及时调整。 癌痛的及早治疗原则 概念：在排除禁忌证后，癌痛 患者及早开始接受镇痛治疗。 治疗原则：综合治疗，根据病情和身体状况，有效应用各种止痛治疗手段。 1.持续、有效地消除疼痛 2.预防和控制药物的不良反应 3.降低疼痛及治疗带来的心理负担 以期最大限度地提高生活质量，延长生存时间。 药物治疗新进展 常用的癌痛治疗药物：非阿片类药物、阿片类药物及辅助镇痛药物。 非甾体药应用注意 1. 两种非甾体药物不主张联合使用，不仅不增加疗效，而且可能增加不良反应。 2.单药天花板效应：当非甾体药物用药剂量达到一定水平后，增加用药剂量不增强其止痛效果，但药物不良反应将明显增加。因此，规定日限 制剂量：布洛芬为2400mg/d，塞来昔布为 400mg/d，对乙酰氨基酚为2000mg/d。如果需 要长期使用或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类药物； 3.与阿片类药物联合用药的情况下，只增加阿片类药物用药剂量。 4.对乙酰氨基酚及其复方制剂有肝脏毒性，临床使用须关注。 强阿片类药物的使用更新 1.阿片类药物的剂量滴定 长短制剂均可用于滴定，滴定个体化滴定 《?欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》，吗啡、羟考酮与氢吗啡酮的短效和长效制剂均可用于滴定。既往的规范推荐了短效制剂的滴定方法。张力和梁军根据临床经验，结合癌痛患者的特点，分别制订了以盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定方案，