常见恶性瘤的放射治疗 (NXPowerLite).ppt

常见恶性肿瘤的放射治疗 一 鼻咽癌的诊断要点 1 临床症状：部分早期病人可以没有任何症状和体症。大部分病人可以出现涕血、头痛、鼻塞、耳鸣、耳聋和面麻、复视(七大症状)。 鼻咽肿物局部侵犯与临床表现： 侧壁受侵：鼻咽侧壁咽鼓管咽口,隆突的肿瘤引发咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍,鼓室负压,出现一侧耳鸣耳聋. 鼻腔侵犯：从后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不畅。 眼眶侵犯：复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。 颞下窝受侵：从咽旁蔓延至颞下窝，可致面麻、张口困难和颞区隆起。 鼻咽肿瘤局部继发感染：可有脓血涕、臭味、头疼、出血发热等、 副鼻窦，颅底骨和颅内侵犯：主要是以头痛和12对脑神经受累相应部位神经麻痹为临床表现。 2 三大体征：鼻咽肿物，颈部肿块和颅神经麻痹。颈淋巴结转移率高达60%~86%，其中以上颈淋巴结转移最多，双颈淋巴结转移也达30%～50%。 3辅助检查 (1)鼻咽活检：有鼻咽出血倾向和高血压的病人要慎重进行。 间接鼻咽镜活检：通过间接鼻咽镜直接看到鼻咽肿物的部位后，可以经口或鼻腔直接钳取肿物活检。 直接鼻咽纤维镜活检：可以直接看到肿瘤部位进行活检，活检部位准确、可靠。尤其对张口困难及咽反射敏感病人的活检更方便。 鼻咽细针穿刺：有些黏膜下肿瘤的患者可通过此方法获得病理诊断 (2) EB病毒血清学检查： 鼻咽癌患者常伴血清EB病毒抗体VCA-IgA和EA-IgA效价增高.目前EB病毒抗体测定主要用于①普查,血清EB病毒抗体效价高,应进一步查鼻咽镜发现早期病例②协助原发灶不名的颈淋巴结转移癌寻找可能隐匿在鼻咽的原发癌③鼻咽癌患者放疗前后检查对比,动态观察疾病控制情况. (3) CT扫描：对了解鼻咽癌的侵犯范围和对周围结构的侵犯情况比临床检查更有优越性，尤其对咽旁、颅底和颅内侵犯。增强扫描对颈动脉鞘区肿瘤侵犯，海绵窦侵犯和颈淋巴结转移的诊断更有帮助。检查的部位应包括颅底、鼻咽和颈部。 (4) MRI扫描：MRI可进行横断、矢状和冠状面的扫描，对诊断鼻咽癌的粘膜下浸润，以及对腭帆提、张肌，咽旁间隙，咽颅底筋膜，颅底骨质和颅内的侵犯程度了解更清楚。 (5)其他辅助检查包括肝脾、腹部肿块超声波检查，胸片，肝肾功能、血常规等。视情况行骨扫描检查及PET检查。 二　鼻咽癌的一般治疗原则 1．鼻咽癌治疗的目的是有效提高鼻咽原发灶和颈淋巴结转移灶控制率，减少局部肿瘤的复发率和降低远处转移率，并提高患者的生存质量。围绕这个目的，其综合治疗的原则是以放射治疗为主，辅以化学治疗，手术治疗。临床可以根据初治或复发鼻咽癌不同的TNM分期选用不同的综合治疗方法。鼻咽癌的首次治疗应首选放射治疗，一般来讲，单纯的放射治疗可以治愈鼻咽癌。 2．初治鼻咽癌：指初次确诊鼻咽癌首次进行治疗的病例。 早期鼻咽癌（I/II期）单纯放射治疗，包括外照射或外照射加腔内后装治疗。 中、晚期病例可选用放疗与化疗的综合治疗，包括同期放化疗、诱导化疗或辅助化疗。 有远处转移的病例，应采用化疗为主辅以放射治疗。 3复发鼻咽癌：指鼻咽癌放射治疗治愈后，经过半年以上复发的病例。 放射治疗后1年以内鼻咽复发者，尽量不采用再程常规外照射放疗。可以选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗。 放射治疗后颈淋巴结复发者，建议手术治疗，不能手术者可采用化疗。 放射治疗后1年以上鼻咽和/或颈淋巴结复发者，可做第二程根治性放射治疗，其方法包括单纯外照射或外照射＋近距离照射。 复发鼻咽癌再程放射治疗时，只照射复发部位，一般不作区域淋巴引流区的预防照射。 对于已经出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗，应采用化疗。 (二)设野原则： 设野范围应常规包括鼻咽、颅底、颈部三个区域。颅底及颈部即使无肿瘤“侵犯”，也应照射至50Gy左右，颈部照射的范围应比肿瘤转移的部位超出 l~2个淋巴引流区。 (三)设野方法： 1．鼻咽及邻近结构： 鼻咽腔是被颅底,颈椎,软腭背侧,鼻腔后端围绕的一个深在腔隙,上下径，左右径各约３～４cm,前后径约２～３cm,分顶壁，顶后壁，两侧壁，前壁与底壁共六个壁。 （１）顶壁，顶后壁　由蝶骨体蝶窦底，枕骨体和第１，２颈椎构成。 （２）侧壁　鼻咽腔两侧壁由腭帆张肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌及咽鼓管软骨构成。侧壁的咽隐窝是鼻咽癌最好发的部位。 （３）前壁　有双后鼻孔缘，下鼻甲后端及鼻中隔后缘组成，上与顶壁相连，侧方与咽鼓管前区相连。 （４）底壁　由软腭背面构成。 颅底线－同侧外眦与外耳孔连线，为中颅窝底． 鼻咽腔体表标志: 顶壁：为颅底线 底壁:鼻翼水平与耳垂下1cm的连线 前壁:上齿槽后缘垂直线,相当于耳屏前4~5cm垂直线 后壁:外耳孔后缘垂直线 ２常见的设野方法 (l)耳前野：上界：颅底线上 1~1.5cm(有颅底侵犯时再上移 lcm);前界：耳屏前约6c