排水设施验收申请表政工程.DOC

排　水　设　施　验　收　申　请　表 （市政工程） 申请单位（个人）： ××公司 联系人员： 张三 联系电话： 申请日期： ×年×月×日 深圳市水务局印制 填 表 说 明 一、项目名称请按地名命名核准行政许可决定机关批复名称填写。 二、第二项“上下游接驳”具体包括新建管道与原有管道接驳点所在路段、管径、位置坐标等。 三、第一、二、三项由申请单位（个人）填写；第四项由行政许可决定机关填写。 一、项目概况 项目名称 ××路排水管网工程 详细地址 ××区××路 建设单位 ×××工务局 设计单位 ××公司 监理单位 ××公司 施工单位 ××公司 二、排水设施情况 污水管长度（米） 1200 污水系统 ××污水处理厂 雨水管长度（米） 671 雨水流域 ××河流域 上下游接驳： （例：A路新建DN400-600污水管，上游连接现状B路DN300污水管的检查井（坐标：X=…，Y=…），下游连接现状C路DN800污水管的检查井（坐标：X=…，Y=…）。） 三、申请人的补充说明和承诺 申请人需要补充说明的事项： 申请人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料内容真实。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位（个人）承担，与行政许可决定机