最强纷 腹腔镜V胆管癌报告.pptxVIP

题目：ERAS在腹腔镜下肝门胆管癌（Bismuth IV型） 根治性切除术的应用 医院：江西省人民医院 姓名：龚帅昌 导师：黄长文 主办单位：《中华普通外科杂志》编辑委员会 承办单位：北京泰德制药股份有限公司 目录 病例介绍 1 ERAS实施策略 2 ERAS术前准备 3 ERAS术中操作 4 ERAS术后管理 5 ERAS效果评估 6 患者基本情况 请列出有诊断鉴别和具有诊疗意义的阳性体征及实验室检查 患者信息 姓名：周** 性别：男 年龄：69岁 体重：60 Kg 身高：1.65cm BMI：22Kg/m2 病历号：1116380 床位号：37 主 诉 皮肤、巩膜黄染半月余 现病史及既往史 上腹部饱胀不适半月余，既往体健 体格检查 皮肤巩膜重度黄染 专科检查 腹软，右上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张 辅助检查 上腹部平扫+增强及核磁共振：肝门胆管癌；TBIL 771.9 umol/L DBIL 473 umol/L IBIL 298 umol/L ALT 165IU/L AST 119/L CA199＞1000 U/ml； 影像资料 核磁共振 三维成像 胆管癌Bismuth分型 术前处理 入院后立即予以左右肝管分别置管引流（PTCD）减黄 （术前胆红素＞200umol/L,且有较大范围肝切术需行胆道引流[1]） [1]胆管癌的诊断与治疗-外科专家共识；临床肝胆病杂志；2015，31（1）：12-16 术前评估 术前诊断、手术方案与术式 术前诊断 肝门部胆管癌Bismuth IV；梗阻性黄疸；肝功能异常 手术目的 肝门胆管癌根治 手术目标 肿瘤R0切除 术式名称 腹腔镜下肝门胆管癌根治术 拟定手术治疗方案 清除8、12、13淋巴结→裸化、显露肝固有动脉→左、右肝动脉、 门静脉主干→门静脉左右支→切断左肝动脉、门静脉左支及右肝 管→切除左半肝及尾状叶→胆肠吻合； ERAS：一系列围手术期措施的综合应用 术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 术前负荷碳水化合物及营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 STEP1 STEP 2 STEP 3 麻醉 切口及术式 体温控制 引流管及鼻胃管放置 体液管理 术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估 ERAS应用实施评估 营养风险筛查NRS2002评分3分-术前需营养支持 ｛腹部大手术（2分）一周饮食较从前减少 25%-50%（1分）｝；具体方案：按30kcal/kg·d计算，具体口服约500kcal，肠外营养约1300kcal 无心肺等相关疾病 术前咨询和培训 告知患者手术相关事宜及术前准备、消除患者焦虑， 告知患者预设的出院标准 术前优化患者身体状况 适当的营养支持，减黄及护肝 术前肠道准备 无 术前禁食和碳水化合物服用 口服5%葡萄糖250ml（术前2h） 抗焦虑用药 未使用 抗血栓治疗 无心血管病史，不必抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 术前30分钟、术中3小时加用一次抗生素 预防性镇痛 NSAIDS 麻醉方式 全麻（短效镇痛、阿片类） 体温控制 提高室内温度，加温输液(不低于36℃） 引流管及鼻胃管放置 腹腔引流管2根、胃管一根 体液管理 控制输液速度，维持体液平衡，保持组织细胞供氧 术中预防镇痛 罗哌卡因100mg 其他 低中心静脉压，维持血压正常 切口及术式：腹腔镜下腹腔镜下肝门胆管癌（Bismuth IV型）根治性切除术 术中冰冻病理诊断：“右肝管远端”及“胆总管边缘”未见肿瘤侵犯； 术后病理 手术时长420分钟 术中出血量：500ml 术后病理结果：“肝门胆管癌”中分化腺癌并胆管上皮内瘤变，标本区域淋巴结未见转移（0/15） 围术期 疼痛管 理方案 术后镇痛管理 镇痛方式 镇痛泵+NSAIDS 镇痛药物用法用量及疗程 凯纷100mg+Nacl iv BID × 5d 其他 避免使用阿片类镇痛药 术后尽早下床活动 12-24小时下床活动 防止术后恶心呕吐 胃复安、托烷司琼 术后血糖控制 4.0-7.8mmol/L 术后营养支持 术后第1天拔除胃管，第3天经口流质饮食 防止术后肠梗阻 下床活动、肠内营养 术后拔管 第5日拔除腹腔引流管，第9日拔除PTCD管 出院 第10天 术后检查 出院前复查CA199:85U/L ERAS实施心得及亮点-多学科合作 ERAS 医技科室 麻醉科 外科 营养科 护理 ERAS实施心得及亮点-围手术期镇痛 阵痛方案 ERAS实施心得及亮点-微创外科技术 手术成功、快速康复的关键 术前多学科讨论 围手术期镇痛及术前心理疏导 详细手术的规划 精细的手术操作 同类病例对比 ERAS组 非ERAS组 术后下