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精神科临床基本技能 铜陵市第三人民医院 许志平 内 容 精神检查的一般原则 病史采集 精神状况检查 躯体检查及特殊检查 精神科诊断过程 标准化精神检查及评定量表的应用 精神科病历书写 精神检查的一般原则 面谈目的 1、获取信息，确立诊断 2、完整的了解患者，包括成长经历及所处环境 3、建立治疗关系 4、健康教育 精神检查的一般原则 一、面谈的步骤 1、开始： 让就诊者放松是首要任务 安静的环境， 自我介绍 保护隐私的承诺 精神检查的一般原则 2、深入 （1）以开放性会谈为主，让患者自己说出内心体验，同时观察患者。 （2）主导谈话 （3）非言语性交：眼神、表情、手势及姿势等。 精神检查的一般原则 2、结束 （1）简短小结，是确认问题的过程。 （2）对患者的疑问作出解答。 （3）向患者说明诊疗计划。 （4）道别 精神检查的一般原则 二、面谈技巧 1、检查者的修养 坦诚和接纳的态度 敏锐的观察力 良好的自省能力 丰富的经验及学识 得体的仪表 精神检查的一般原则 2、沟通技巧 临床医生的必修课 （1）倾听 尽量避免打断患者的谈话 （2）无条件接纳患者 （3）肯定 肯定患者感受的真实性 （4）澄清 （5）善于提问 就患者最关心的话题展开交流，然后自然转入深入会谈 精神检查的一般原则 2、沟通技巧 临床医生的必修课 （6）重构 检查者对患者的话进行复述或总结，确认问题，突出话题，表达对患者的理解。 （7）代述 （8）鼓励患者表达 内 容 精神检查的一般原则 病史采集 精神状况检查 躯体检查及特殊检查 精神科诊断过程 标准化精神检查及评定量表的应用 精神科病历书写 病史采集 首先和患者面谈，家属知否在场由患者决定 然后询问知情者，之前应征得患者同意 特殊情况下：有意识障碍、严重认知功能障碍、精神运动性兴奋或抑制、不合作的患者 病史采集 病史格式及内容 1、一般资料 2、主诉 主要精神症状及病程 3、现病史 按照时间顺序描述描述临床表现。主要包括：病因或诱发因素、起病缓急（时间节点2周、3个月）及早期症状、病情演变过程、病时一般情况及既往诊断及治疗 病史采集 病史格式及内容 4、既往史 重点询问躯体疾病史、精神活性物质使用史、自伤自杀史及肇事肇祸行为史。 5、个人史 从母孕期至发病前的整个生活经历。包括发育及成长经历、月经史及生育史、婚姻关系、生活工作环境及经济状况、病前性格特点等 6、家族史 家庭结构、家庭成员关系及精神障碍史等 病史采集 病史采集注意事项： 力求客观、全面和准确 如实描述，条理清楚，简明扼要，清楚反映疾病发生发展过程及精神症状特点 避免使用医学术语，记录重要症状时可以引述患者原话 内 容 精神检查的一般原则 病史采集 精神状况检查 躯体检查及特殊检查 精神科诊断过程 标准化精神检查及评定量表的应用 精神科病历书写 精神状况检查 精神检查内容 一、外表和行为 1、外表：体质状况、发型着装及身体清洁程度等 2、面部表情 3、活动情况 4、社交性行为 了解患者与周围环境接触情况 5、日常生活能力 精神状况检查 二、言谈和思维 1、言语速度、音调及语量 2、思维的形式和逻辑 3、思维内容 超价观念、妄想及强迫观念等 精神状况检查 三、情感活动 客观观察和询问患者内心体验 1、优势情感 2、情感反应的诱发是否正常 3、情感稳定性 4、情感的协调性 精神状况检查 四、感知觉 错觉、幻觉及感知觉综合障碍，种类、持续时间及频率、内容及与其他精神症状的联系 五、认知功能 定向力、注意力、意识状态、记忆（即刻及远近记忆）、智能（评价时需注意患者的受教育程度及生活阅历） 六、自知力 依据患者对症状和整体精神状况的辨别能力来评价 内 容 精神检查的一般原则 病史采集 精神状况检查 躯体检查及特殊检查 精神科诊断过程 标准化精神检查及评定量表的应用 精神科病历书写 躯体检查及特殊检查 1、体格检查和神经系统检查 2、实验室检查 3、脑影像学检查 CT及MRI等可以了解大脑结构改变，fMRI、SPECT及PET可以对脑组织的功能水平进行分析 4、神经心理学评估 内 容 精神检查的一般原则 病史采集 精神状况检查 躯体检查及特殊检查 精神科诊断过程 标准化精神检查及评定量表的应用 精神科病历书写 精神科诊断过程 横向诊断过程 包括精神现状检查和动态观察，归纳主要的临床综合征，得出状态学诊断。 纵向诊断过程 结合患者的年龄、性别、职业、发育及成长经历、生活环境、人格特点、既往史及家族史、有