激素补充疗的合理应用.ppt

合理应用激素补充治疗 绝经相关激素治疗的术语 绝经是一个在进化中被忽略的问题 从猿到人的进化过程中没有任何一代的寿命长到绝经以后 1949年中国人口平均寿命为42岁 只有平均寿命70岁以后，绝经才是一个需要解决的问题 人口统计资料（2005） 围绝经期的内分泌变化 垂体激素 FSH：波动性升高 LH：缺乏LH峰 卵巢激素 抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志 孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏 雌激素：波动性下降 雄激素：总睾酮基本不变, 游离睾酮指数上升 绝经期的本质 HRT的目的和担忧 目的 改善更年期症状（抑郁焦虑、潮热出汗、泌尿生殖道萎缩等）、预防骨质疏松 希望能预防老年慢性疾病：心血管疾病、老年痴呆 担忧 发胖 子宫内膜癌 乳腺癌 血栓 合理应用激素补充治疗 规范化应用激素补充治疗 治疗窗口期 关于慎用情况 个体化评估，最大程度减少危险 选择适宜的给药途径 最低有效剂量 选择适宜的孕激素 适应证 HRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖萎缩症状及与其相关的睡眠障碍等）的首选和最重要的治疗方法 泌尿生殖道萎缩相关的问题 是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症 雌激素对于阴道萎缩症状的改善 禁忌证 已知或怀疑妊娠； 原因不明的阴道出血； 已知或怀疑患有乳腺癌； 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤； 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）； 严重肝肾功能障碍； 血卟啉症、耳硬化症、； 脑膜瘤（禁用孕激素）； 初访、随访及管理内容 目的:评估在进行一年的治疗后，适应证、禁忌证和慎用情况的变化 推荐每年一次进行下列检查 询问病史：治疗的反应、不良反应、依从性及其他相关问题 体格检查：血压、体重、身高、乳腺及妇科检查 辅助检查：盆腔B超；乳房B超或钼靶X线片；血脂及肝功能，骨密度测定可2－3年进行一次 孕激素 绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护内膜 在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予10～14天 HT的启用时机－各国指南的推荐 中国：在卵巢功能开始衰退并出现相应症状时即可应用 亚洲：在绝经过渡期或早期应用受益最大 专家：在绝经早期启动HT对疗效更好 国际：在绝经过渡期开始HT可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护 不同年龄段绝经前后心血管疾病发生率的比较 HERS：HT与心血管病二级预防 雌激素对AS心血管病存在“预防窗口期” Strong JP等：外伤事故死亡尸检178名妇女 30-34岁，冠脉壁70%脂肪条纹 45-55岁围绝经期，冠脉硬化进展 65岁，冠脉AS斑块为炎性反应、坏死、钙化、血管新生、破裂等不可逆病变 预防脂肪条纹或微小纤维斑块的发展，才是真正的一级预防，应在45-55岁时启用，此时适当ET，可能稳定AS发展 HERS、WHI研究对象平均年龄63-67岁，已过了雌激素对CVD的“预防窗口期”， 实际为血管水平的二级预防 雌激素补充在绝经早期的重要意义 慎用情况 子宫肌瘤； 子宫内膜异位症； 子宫内膜增生史； 尚未控制的糖尿病及严重高血压； 有血栓形成倾向； 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症； 系统性红斑狼疮 乳腺良性疾病； 乳腺癌家族史。 WHI CEE/MPA 研究：糖尿病发病率 内科疾病 高血压、高血脂和糖尿病 雌激素对这些疾病有预防作用 治疗需在内科进行 SLE：稳定期可常规使用 妇科疾病 子宫肌瘤 3cm以下可常规使用 符合手术指征需手术治疗 3cm以上但无手术指征需加强监测 EM：短期内按照有子宫处理，连续联合 HOPE研究中体重的变化 HRT的益处和误区 肯定有益 更年期症状 骨折 早期应用有好处，晚期有害－治疗窗口 心血管事件（CAD） 认知/痴呆 HRT的风险和对策 乳腺癌 血栓形成 最低有效剂量 选择适宜的给药途径 选择适宜的孕激素 国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007) 关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论 目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年） 低剂量HRT的优势在哪里？ 血管舒缩症状 泌尿生殖道萎缩 骨质疏松 生活质量 乳腺 心脏事件 认知功能 体重 血脂 血糖 子宫内膜 低剂量CEE显著降低潮热发生 低剂量CEE显著提高髋骨BMD 不同给药途径的雌激素 口服 戊酸雌二醇片（补佳乐，每片1mg） 结合雌激素（倍美力，每片0.3mg/0.625mg） 17?雌二醇（芬吗通） 经皮用：松奇贴、雌二醇凝胶 经阴道： 倍美力霜 更宝芬胶囊、更宝芬霜、可宝净 葆丽软膏 欧维婷霜 肝脏首过效应 口服药物首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏 在肝脏中可被大量灭活 口服雌激素的效率大大降