手术麻醉病历求及规范.pptVIP

手术麻醉病历要求及规范 内 容 前言 麻醉前访视记录 麻醉分级标准 麻醉记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 前言 规范病历的意义 科学、客观记录病情和诊疗过程及效果 临床总结和研究 法律依据 麻醉前访视记录 麻醉医师应在麻醉前1-2天内访视患者，全面了解患者的全身情况、各项检查结果，以及手术方式、术前用药等，并做出麻醉风险评估和麻醉计划。 内容： 1、姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号。 2、病史：心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等与麻醉有关的病史。 3、内、外科疾患的阳性体征及实验室检查结果。 4、术前用药，抗凝药史，过敏史，麻醉手术史。 5、术前准备情况及器官功能状态评估。 6、麻醉风险评估。 7、麻醉计划及拟采取的措施。 8、麻醉医师签名和日期时间。 医院麻醉前访视记录 ? 住院号： 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 术前诊断： 拟施手术： 拟施麻醉： 一、患者情况评估 病史：心