第十七章医疗是与护理文件的记录.pptVIP

第十七章 医疗与护理文件的记录 第一节 概述 医疗与护理文件包括： 病历 医嘱单 整体护理记录文件 护理记录单 病室交班报告 第一节 概述 三、医疗与护理文件记录的保管 住院患者病案排列顺序 －体温单 －医嘱单 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －住院病历首页 －门急诊病历 出院患者病案排列顺序 －住院病历首页 －出院或死亡记录 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －医嘱单 －体温单 一、体温单 体温单排列在住院病例的首页，记录的内容包括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡等资料。 一、体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。 一般以七天为一页，用于绘制患者的T、P、R、的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其他情况如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。 用蓝墨、红墨水或红蓝铅笔书写，禁用圆珠笔。 （二）40℃—42℃之间的记录： 体温40～42℃之间用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。如人院于10点15分；手术于11点。 （三）体温、脉搏曲线和呼吸的绘制 1、体温曲线的绘制 （1）体温符号：腋