2011版《随病历书写基本规范》解读.pptVIP

 2010版《病历书写基本规范》解读 邢台市第三医院 马美星 为了保障医疗质量和医疗安全，卫生部于去年1月22日颁布了《病历书写基本规范》(2010版)，2010年3月1日正式施行。2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。 新规范结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的病历书写基本规范进行了修订和完善。 新《病历书写规范》三特点 ： 统一格式，规范书写 注重医疗安全（特别是手术安全） 充分尊重患者的知情同意权 新版与旧版相比存在不同，大致归纳如下 ： 1、增加了时间、日期书写规范：新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2、对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富。明确急诊留观记录要重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者的，应当书写抢救记录。 3、增加了计算机打印病历的规范。新版第四条规定:计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历要及时录入并打印、签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 4、对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范。新版对第三章第十八条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史，第二十二条病程记录中的首次病