重症手足口病的分期诊疗 史宋春兰.ppt

研究成果 [1] Song C, Yibing C, Guo Y, et al. Risk factors of severe hand, foot and mouth disease complicated with cardiopulmonary collapse. Infect Dis (Lond), 2015,47(7):453-457. [2] 宋春兰, 成怡冰, 等.合并神经损害的危重型手足口病患儿临床特征及预后分析--郑州大学学报，2015，50(1):128-130. [3]宋春兰, 成怡冰, 陈丹, 等. 儿童危重型手足口病死亡的危险因素分析. 中国当代儿科杂志, 2014,(10):1033-1036. [4] 宋春兰, 成怡冰, 金志鹏, 等. 重症手足口病患儿血清NSE及S100β蛋白变化及临床意义. 中国实用神经疾病杂志, 2014,(14):1-3. [5]宋春兰, 成怡冰, 等. 肠道病毒71型感染并肺出血的危险因素分析--临床儿科杂志 2012.30(11):1044-1046 风险： 补液扩容与限液降颅压并举困难！ 顽固性低血压、脑疝 神经元性肺水肿、肺出血 DIC 严重内环境紊乱 心律失常 中枢性尿崩 分期管理-第4期 第5期（恢复期）： 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复 对于肢体功能障碍者给予康复治疗 个别病人需长期机械通气治疗 分期管理-第5期 机械通气的指征： 呼吸急促、减慢或节律改变 气道分泌物呈淡红色或血性 短期内肺部出现湿性啰音 胸部X线检查提示肺渗出 重症手足口病—机械通气 SpO2或PaO2明显下降 频繁抽搐伴深度昏迷 面色苍白、紫绀；血压下降 因频繁的肌阵挛性抽搐导致患儿的不安和激动，建议早期气管插管 重症手足口病—机械通气 气管插管注意事项： 选择带高压气囊的气管导管，插管前要检查气囊是否漏气 导管型号比常规小0.5mm 常规准备带PEEP的复苏囊 插管后气囊要定时放气 重症手足口病—机械通气 机械通气模式 常选用压力控制通气，也可使用其他模式 机械通气参数 目标：维持动脉血氧分压在60～80 mmHg以上，血二氧化碳分压在35～45 mmHg，控制肺水肿和肺出血 有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%～100%，PIP 20 cmH2O～30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6～12 cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg 重症手足口病—机械通气 机械通气参数调节 无肺水肿、肺出血时，吸入氧浓度21%～40%，PIP 15 cmH2O～25 cmH2O，PEEP 4～5 cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6 ml～8 ml/kg 呼吸管理：注意避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵管。肺水肿、肺出血患儿最好使用密闭式吸痰管。 重症手足口病—机械通气 不同年龄组的正常收缩压下限 年龄 收缩压的第5百分位数（mmHg） 0 ~ 1 月 60 >1月 ~ 1 岁 70 >1岁 70+2×年龄（岁） 儿童严重高血压的定义（mmHg） 重症手足口病患儿肺水肿肺出血前多出现呼吸增快、呼吸幅度加深，若不及时处理很快出现粉红色泡沫痰 患儿出现肺出血时心率多在200次/分钟以上 若患儿肺出血伴血压正常，应立即给予血管活性药物维持血压，否则很快出现血压下降 若患儿肺出血伴血压增高，大多数能存活 若患儿肺出血伴血压下降，预后差，大多数可能在12h内死亡 救治体会 部分危重患儿抢救最后，心率及意识恢复，但自主呼吸不能恢复，需长期机械通气，其原因是延髓孤束核呼吸中枢受到不可逆损害 频繁肢体抖动建议尽早给予机械通气，是脑干受累的早期信号 重症手足口病患儿血压正常或偏低时应立即给予多巴胺、多巴酚丁胺；若血压有下降趋势可给予生理盐水、血浆、白蛋白等，同时给予肾上腺素或去甲肾上腺素维持血压 救治体会 高血压时可给予米力农，如无效果，可加用酚妥拉明，如酚妥拉明无效时换用硝普钠 重症手足口病患儿轻度高血压无需处理，维持适量高血压（按年龄段）有助于脑血流灌注 救治体会 未能及时诊断手足口病 未能识别中枢神经系统受累的预警症状和体征 未能发现自主神经系统功能失调的体征 未能密切监测中枢神经系统受累患儿的心率和血压 诊断和治疗误区 过度依赖实验室检查及影像学检查结果而不是依靠临床经验判断，评估和治疗病人( 如: 通过胸透诊断肺水肿) 使用快速液体输入方法抢救心功能不全的患儿 使用 IVIG 治疗无菌性脑膜炎患儿方法不当 诊断和治疗误区 从大量普通病例中识别出重症病例 积极监护和治疗重症病例 防止重型进展成危重型 关键问题 患儿李xx，男，2岁4月，以“发