中国缺血性卒中tia史二级预防指南董强教授幻灯.ppt

2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 董强教授 复旦大学附属华山医院 中国缺血性卒中指南修订历程 历时一年 广泛征求意见 深入讨论 几易其稿 非心源性缺血性卒中抗血小板药物治疗的循证历程 缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南 缺血性卒中的病因 缺血性卒中的病因：动脉粥样硬化血栓形成 心源性栓塞危险因素的定义 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块。 低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流。 缺血性卒中的病因：急性穿支微小动脉闭塞 缺血性卒中的病因：原因不明 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注／栓子清除下降型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 低灌注／栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注／栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 混合型：动脉到动脉栓塞+栓子清除下降 混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注／栓子清除下降型 缺血性卒中的病因和发病机制 缺血性卒中／TIA二级预防策略 动脉源性卒中的二级预防 缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石 缺血性卒中二级预防的五大支柱 口服抗血小板药物的作用机制 阿司匹林与潘生丁联合用药 1996年 欧洲卒中预防研究2（ESPS2)： 6602例TIA或卒中患者 结果： 阿司匹林25mg bid，卒中减少18%，出血8.2% 潘生丁200mg bid，卒中减少16%，出血4.7% 阿司匹林25mg+200mg bid，卒中减少37%，出血8.7% 安慰剂，出血4.5% 氯吡格雷与阿司匹林联合用药？ 应该何时启动二级预防？ 二级预防应该从急性期就开始实施 --2010中国缺血性卒中TIA指南 卒中二级预防的启动时机？ 二级预防 CARESS和CLAIR研究，为卒中急性期短期应用抗血小板联合治疗再添新证据！ 抗血小板治疗应该使用多长时间? ESSEN评分：预测卒中复发或严重血管事件的风险 研究人群 中国急性脑血管病事件登记(RACE)数据库ESSEN效度分析 2007年8月-2008年7月 全国132个医院前瞻性连续登记研究 随访时间点：发病后十二个月 终点事件 卒中事件复发：致死性+非致死性 联合血管事件：卒中复发+其他血管 指南的推荐 ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗 病人都应接受抗栓治疗(I类,A级) 未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级). 如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级) ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。 (I类,A级) 对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。( IV类, GCP) 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林 Take home message 病因诊断是二级预防实施的前提 针对卒中高危（ESSEN?3分）患者，预防缺血性事件复发，波立维优于阿司匹林，具有良好的安全性，长期治疗获益显著； 急诊室是二级预防的第一战线，尽早启动卒中二级预防，降低进展和复发率； 卒中后早期短期联合氯吡格雷＋阿司匹林抗血小板治疗，可能对降低卒中复发率更为有效，仍需要更充分的的研究证据以进一步证实临床获益 * * * * * * * * * 方法： 基于CAPRIE试验卒中亚组的卒中预测模型2 * CAPRIE卒中亚组中6431位卒中患者，计算ASA和波立