大扶康对侵袭性真菌感染治的临床定位.pptVIP

大扶康对侵袭性真菌感染防治的临床定位 中国人民解放军急救医学中心 第二军医大学长征医院急救科 陈德昌 侵袭性真菌感染的流行病学资料 侵袭性真菌感染临床特征 侵袭性真菌感染的临床诊断 侵袭性真菌感染的早期经验性治疗 侵袭性真菌感染的临床窗口期 器官功能障碍患者药物选择 侵袭性真菌感染的流行病学资料 侵袭性真菌感染临床特征 侵袭性真菌感染的临床诊断 侵袭性真菌感染的早期经验性治疗 侵袭性真菌感染的临床窗口期 器官功能障碍患者药物选择 症状 发热 § 广谱抗菌素应用过程中体温正常或下降后又升高 § 某些人群患者, 发热呈持续性，稽留热或弛张 热白细胞正常或轻度增高，血小板下降；碳青酶烯类联合糖肽类抗生素治疗无效 § 大剂量糖皮质激素或长期口服糖皮质激素患者发 热，抗生素治疗无效； § 中性粒细胞减少或缺乏，发热而抗生素治疗无效 § 发热伴视力异常，眼科检查拟诊为内眼炎，内眼 炎占念珠菌血症的9％～15％ 症状 出血 § 气道出血，伴哮喘样发作； § 尿道出血，尿浑浊，多泡沫，存放后表面有 膜状物； § 消化道出血，呕血、黑便 ； § 引流管内出血 腹泻 体征 口腔溃疡，有白膜或口臭; 黑毛舌; 肛周白班； 念珠菌疹：疹特点为：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约0.5～2mm，不融合，刮诊检查真菌阴性，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退。作者体会：危重病患者侵袭性念珠菌感染多数临床表现缺乏特征，但念珠菌疹具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在40％左右）。 影像学 胸片 § 肺纹理增粗，兼有小斑点影； § 局限性小片状影； § 大片状融合模糊影或棉团样密度增高影； § 空洞形成，空洞类钟垂样影象－曲菌病； § 圆形结节性真菌瘤或块状影，可与结核 灶并存，以两肺中下叶居多，可波及肺 门及胸膜； § 累及双侧肺尖的斑片影，常伴双侧中下 肺的多灶性病变。 CT检查 § 脑：呈点状或脓肿样低密度区，区域中央为 环状对照加强像，周围是低密度水肿区； § 肺：肺念珠菌病是弥散性微结节样损害，无 晕环征（halosign）。肺曲霉菌病呈孤立性病 灶，周围有低密度带的圆形较大损害区（晕环征），后期特征为病灶增大，部分出 现新月形空泡征或偏心的镰刀状空泡征； § 肝、脾：呈多发性低密度区。 器官功能异常 不能解释的精神状态或意识改变 不明原因的肝功能障碍 无器质性心脏病的患者出现不能解释的心力衰竭 无哮喘病史的患者出现哮喘样发作 无明显诱因出现胃肠功能衰竭 侵袭性真菌感染的流行病学资料 侵袭性真菌感染临床特征 侵袭性真菌感染的临床诊断 侵袭性真菌感染的早期经验性治疗 侵袭性真菌感染的临床窗口期 器官功能障碍患者药物选择 临床侵袭性真菌感染诊断 定植状态 拟诊病人（possible) 临床诊断(probable) 确诊 定植部位数量 大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植是IFI的高危因素，死亡率较真菌血症还高 同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌病的预警指标，较血培养更敏感。 因此，IFI需多处检测 定植强度 定植指数（CI* )＝同一菌种阳性检测部位数/检测部位总数(除外血培养） 简化定植指数（SCI §) ＝阳性检测部位数/检测部位总数（除外血培养）（与血培养同一菌种，发生于真菌血症前1周内的阳性检测） CI和SCI诊断域值≥0.5 22～38%定植发展为严重IFI，高于域值100％发展为严重IFI CI敏感性达100％，特异性为69％* 定植强度 矫正定植指数（CCI）＝CI×重度定植的阳性检测部位数/检测部位总数(除外血培养） 重度定植:≥105cfu/ml CCI诊断域值≥0.4 敏感性100％；特异性100％ 定植部位 口咽部 § 无症状、体征……意义不大 § 酵母细胞型转变成菌丝型……有意义 § 有伪膜、溃疡……有意义 气管和支气管 § 无症状、体征……意义不大 § 出血、哮喘样发作……有意义 胃肠道 § 腹泻，数量105CFU/ml 尿道 § 血尿，数量105CFU/ml 定植菌种 白色念珠菌：无菌部位……有意义 非无菌部位……综合判断 热带念珠菌：80～100％定植为侵入性 近平滑念珠菌血症：血管内装置感染 克柔氏念珠菌、光滑球念珠菌等：有侵入性 痰内曲霉菌：污染机会大，肺内曲霉菌病痰检阳性机会少（15％） 宿主因素 中性粒细胞0.5×109，且持续10d以上 体温