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第 PAGE 17 页 共 NUMPAGES 10 页 [涵洞、渡槽、倒虹吸管] 模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表 06030301001 单位工程名称 阜新站旅客跨线设备新建工程 分部工程名称 人行地道—就地制作涵洞涵身 分项工程名称 模板 验收部位 一站台梯道底板（东侧） 施 工 单 位 中铁九局一公司新义项目部 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003 [B]《铁路桥涵施工质量验收标准》TB10415-2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 主控项目 1 材料质量和结构形式 [A]第4.2.1条 材料、质量及结构符合设计要求 2 模板安装质量 [A]第4.2.2条 安装牢固，接缝严密，不漏浆，模型内积水及杂物清理干净，并涂刷隔离剂。 3 承重模板拆除 [A]第4.3.1条 一般项目 1 允 许 偏 差 mm 轴线位置 5mm 2 3 3 0 2 表面平整度 5mm 3 1 2 4 1 高程 ±5mm +3 +1 -1 -1 +2 模板侧向弯曲 1/1500 两模板内侧宽度 +10mm，-5mm +3 +4 +2 -1 -2 相邻模板高低差 2mm 0 1 0 2 0 2 预留 孔洞 中心位置 10mm 尺寸 +10mm 0 预埋件中 心线位置 3mm 3 非承重模板拆除 [A]第4.3.2条 棱角无损伤 施工单位检 查评定结果 专职质量检察员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 [涵洞、渡槽、倒虹吸管] 模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表 06030301001 单位工程名称 阜新站旅客跨线设备新建工程 分部工程名称 人行地道—就地制作涵洞涵身 分项工程名称 模板 验收部位 一站台梯道底板（西侧） 施 工 单 位 中铁九局一公司新义项目部 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003 [B]《铁路桥涵施工质量验收标准》TB10415-2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 主控项目 1 材料质量和结构形式 [A]第4.2.1条 材料、质量及结构符合设计要求 2 模板安装质量 [A]第4.2.2条 安装牢固，接缝严密，不漏浆，模型内积水及杂物清理干净，并涂刷隔离剂。 3 承重模板拆除 [A]第4.3.1条 一般项目 1 允 许 偏 差 mm 轴线位置 5mm 3 2 1 0 3 表面平整度 5mm 2 0 0 2 3 高程 ±5mm +2 +1 -2 -1 +3 模板侧向弯曲 1/1500 两模板内侧宽度 +10mm，-5mm +6 -3 +3 -2 -4 相邻模板高低差 2mm 1 0 0 1 0 2 预留 孔洞 中心位置 10mm 尺寸 +10mm 0 预埋件中 心线位置 3mm 3 非承重模板拆除 [A]第4.3.2条 棱角无损伤 施工单位检 查评定结果 专职质量检察员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 [涵洞、渡槽、倒虹吸管] 模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表 06030301001 单位工程名称 阜新站旅客跨线设备新建工程 分部工程名称 人行地道—就地制作涵洞涵身 分项工程名称 模板 验收部位 泵房底板 施 工 单 位 中铁九局一公司新义项目部 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003 [B]《铁路桥涵施工质量验收标准》TB10415-2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 主控项目 1 材料质量和结构形式 [A]第4.2.1条 材料、质量及结构符合设计要求 2 模板安装质量 [A]第4.2.2条 安装牢固，接缝严密，不漏浆，模型内积水及杂物清理干净，并涂刷隔离剂。 3 承重模板拆除 [A]第4.3.1条