脑出血治点疗进展.pptVIP

脑出血的治疗进展 同济医院神经内科 骆翔 2010.3.23 总体原则 重症监护和生命支持: 护理不足和缺乏生命支持（不施行心肺复苏）是最常见的死亡原因（68%）。 选择针对多个可干预因素（血肿体积、脑室内出血、血肿扩大）的、设计良好、多模式的治疗策略。 早期评估和处理 呼吸支持、血压控制、颅内压控制、抗凝逆转 通常开始于急诊室 约30%的幕上出血和几乎所有的脑干或小脑出血患者出现意识障碍加重或球麻痹，需要气管插管。 早期评估和处理 迅速恶化、有占位效应、影像学提示阻塞性脑积水——紧急外科会诊考虑行脑室内置管或者手术清除血肿，同时使用过度通气、甘露醇。 发病后24h神经功能恶化及心血管不稳定最常见，因此，须在专门的ICU中反复进行神经功能评估及血流动力学监测。 早期止血 活化的重组因子VII：促进局部止血和限制血肿扩大。但并没有显示出更好的神经功能预后，所以，其他治疗（如稳定后的外科手术清除血肿）仍然有必要。 占位效应和颅高压 甘露醇： 只有当症状恶化与颅内压增高有关、脑疝或有占位效应时才考虑短期使用甘露醇。 美国卒中协会和欧洲卒中协会指南均推荐：选择性使用甘露醇、高渗盐水、短期过度通气以维持脑灌注压70mmHg。 血压控制 脑出血后急性应激性高血压特点：常见、自限性、和预后有关。 高血压也可能继发于没有控制的慢性高血压、脑出血导致中枢血压调节机制破坏。 目前美国脑卒中指南推荐：控制急性期收缩压180mmHg——静脉使用短效降压药。 脑室出血和脑积水 都提示预后不良。 脑室外引流可降低颅内压，但持续引流增加感染机会，血凝块可堵塞导管。纤溶剂Q12h+脑室引流与单纯脑室外引流相比，可以加速血肿清除。 内镜下脑室内血肿清除有一定疗效。 外科血肿清除术 手术指征： 1.脑叶出血和皮质表面血肿在1cm以内（大多可以从外科手术中获益）； 2. 神经功能迅速恶化。 外科血肿清除术 欧、美卒中协会指南建议：不推荐在96h内对幕上血肿常规使用传统开颅术，但是推荐用于表面直径1cm的脑叶出血，特别是发病时神经功能较好但临床症状不断恶化的患者。 外科血肿清除术 两个指南都认为：大量的证据表明12h内手术清除血肿，特别是采用微创方法，可以获益； 当深部血肿出现占位效应时也可考虑手术。 然而，指南也指出，过早开颅术增加了再出血的风险。 后颅窝手术 两个指南推荐，对下列小脑出血应紧急手术： 1.神经功能较好（或者血肿3cm）但病情恶化； 2.脑干受压； 3.脑室受压伴脑积水。 应通过颅内压监测、神经功能评估、CT扫描等手段避免持续的颅高压。 神经保护剂 尚无临床试验证实安全有效的神经保护剂。 癫痫 癫痫发作与神经功能恶化、中线移位增加、预后不良相关。 脑叶出血和有癫痫发作的脑出血患者推荐30天的预防性抗癫痫治疗；脑出血2周后有癫痫发作者再次发作风险高，可能需要长期预防性使用抗癫痫药物。 并发症的处理 胃出血：30% 预防性使用H2受体阻滞剂或胃黏膜保护剂（硫糖铝）可以降低发生率。 并发症的处理 深静脉血栓形成：在最初2周内，超声检查—40%。 神经功能缺失严重、D-D二聚体浓度增高者发生深静脉血栓的风险最大。 间歇性空气压缩：用于所有脑出血患者。 并发症的处理 第7届美国胸科医生协会推荐： 脑出血患者若神经功能稳定，可在发病第2天皮下注射小剂量肝素或低分子肝素； 一旦形成深静脉血栓，对于肺栓塞高危者应立即给予相应处理：下腔静脉过滤装置或5-10天的足剂量低分子肝素（接着进行3个月的小剂量低分子肝素抗凝）可替代华法林。 并发症的处理 10%的重症脑出血患者需要气管切开，早期气管切开可以减少呼衰风险和长期依赖机械通气的风险。 目前欧、美脑卒中指南建议退热药物控制发热，急性期皮下注射胰岛素控制高血糖。 与口服抗凝剂相关的脑出血 在发病后2h内联合VitK、 凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆和重组因子VIIa ( fVIIa) 。 快速逆转INR，为神经功能恶化的脑出血患者紧急 手术创造条件。这类患者如果伴有明显的中线移位 （伴或不伴颞叶钩回疝）在INR逆转后紧急手术65% 可获益。 关于是否重新开始抗凝尚存争议。两个指南都建议：对于血栓栓塞风险高的患者在口服抗凝剂继发的脑出血后第7–14 d可以开始再使用华法林。 * * *