全科团队在社区高血压作用.pptVIP

全科团队对高血压的管理 分级 全科团队在社区高血压健康管理的实践 主要内容 社区高血压管理状况 全科团队的服务 管理成效 我国目前高血压特点 “三高” —患病率高，致残率高，死亡率高 “三低” —知晓率、治疗率、控制率低 终生性疾病，需要长期管理 病因复杂、病情复杂、具有个体化特点 对卫生服务的需求高 知晓率＜50% 治疗率＜40% 控制率＜10% 约有1.3亿高血压患者不知道自己患病 约3千万高血压患者没有进行正规治疗 社区高血压防控策略 预防为主 以居民为基础的三级预防 社区防治结合 防治战略前移、战线下移 社区高血压综合防治的目标 近、中期目标：提高辖区居民高血压防治知识知晓率；提高35岁及以上居民测血压率；降低人群食盐摄入率；提高人群运动参与率；提高高血压病人服药率；提高高血压病人管理率。 远期目标：减少社区高血压发病人数，降低辖区居民高血压患病率和脑卒中死亡率，提高社区中老年人健康水平。 社区高血压健康管理的定位 预防 健康教育 医疗 保健 康复 社区高血压服务的特点 公平性 可及性 价格、地理优势 可接受性 服务方式 连续性 注重预防、健康教育 多方参与 淮西社区中心高血压状况 主要内容 社区高血压管理状况 全科团队的服务 管理成效 大雁的启示 团队是由员工和管理层组成的一个共同体，该共同体合理利用每一个成员的知识和技能协同工作，解决问题，达到共同的目标。 作业团队 管理团队 领导团队 组织结构 全科团队 全科医生 中医医生 社区护士 公卫医生 其他，如 公益岗位 人员 支撑体系 后勤 医技 药房 行政 全科团队 全科团队对高血压的管理 一、三个方面 一般人群：健康教育 高危人群：发现、干预、健康教育、管理 高血压患者：发现、登记、诊断、治疗、纳入 高血压慢病管理和患者自我管理 高血压筛查流程 全科团队对高血压的管理 二、技术指南—国家基本公共卫生服务技术规范 全科团队对高血压的管理 三、多学科参与：全科、公卫、中医、护理、其他岗位 1、全科医生的职责 高血压患者的健康 管理、随访 健康咨询 举办健康教育讲座 其他：医疗保障等 家庭病床访视、 临时出诊 门诊基本医疗、 双向转诊 全科医生 全科医生在高血压管理中 的角色 管理作用 分级医疗 “守门人” 费用控制 建立以需求为导向的服务，以服务求发展 全科团队对高血压的管理 2、公卫医生的职责 本责任区的预防保健工作 协助团队成员完成健康档案的资料更新工作 宣传、普及卫生法律、法规，开展健康教育 高血压患者的随访、健康教育 全科团队对高血压的管理 3、社区护士的职责 基础的医疗护理 建立居民健康档案 开展健康教育 高血压患者的随访管理 协助家庭医生诊疗工作 出诊预约服务 全科团队对高血压的管理 4、中医医生的职责 门诊基本医疗 中医康复 中医药适宜技术推广 中医体质辨识 中医药保健指导 全科团队对高血压的管理 5、团队长的职责 工作计划 督促整改 组织协调 质量管理 考核管理 团队日常工作分配 团队长 团队长在高血压管理中的角色 领导者 管理者 协调人 顾 问 辅导员 。 全科团队对高血压的管理 四、家庭医生签约服务 以全科团队为单位 以全科医生为主角 以家庭为服务单位 社区护士、公卫医生、中医医生共同参与 全科团队对高血压的管理 五、管理与随访—分类、分级 分类