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规范护理文件书写，提高护理质量 旺苍县人民医院 何建华 护理记录在整个护理过程起着非常重要的作用，它记录着一个病人从入院到出院(或死亡)的所有病情变化，可以说是一本动态病情记录图。 《病历书写基本规范(试行)》所要求归入的护理文件主要有：医嘱单、体温单、护理记录(一般患者护理记录和危重患者护理记录)和手术护理记录。 一、规范护理文件书写的意义 (一)法律依据 (二)沟通 (三)评估 (四)研究 (五)教学 (六)考核 二、规范护理文件书写的重要性 (一)规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 (二)规范护理记录是维护护患双方合法权益。 (三)规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，为病人实施护理措施更有侧重点。 (四)规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 (五)规范护理记录规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量。 (六)完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 三、规范护理文件书写的依据及原则 (一)规范护理文件书写的依据 1、《医疗事故处理条例》：涉及护理文件书写有关的条例有8、9、10、28条等，从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，首次提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。 2、《病历书写基本规范》：《病历书写基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。 3、《四川省护理文件书写规范（试行）》 (1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省内有法律效力。 (2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。 (3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。 (二)护理文件书写的原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。 2、真实：真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做(护理措施)进行客观记录。 3、准确：指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 四、规范护理文件书写的要求 （1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写可以使用； （3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确： (4)书写过程中若出现错误，应在用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确的字（句）并签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 (5)护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名； (6)进修护士应该由接收锦绣的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。上级护理人员可以审查、修改护理文件，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 (7)因抢救急危患者未及时书写抢救记录的，当班护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 （8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 （9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 五、护理文件书写规范 (一)医嘱及医嘱执行单 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士必须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医生联系，确认无误后再执行。医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。 医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时