口腔和面外科病史记录.pptVIP

术前小结 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 记录术者术前查看患者情况 手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名（双签） 可利用常规手术同意书模板，根据患者情况在电脑上修改后打印出来 手术记录内容 手术切口、解剖部位 病灶部位、外观、大小，与周围组织关系 标本去向 清点纱布、器械情况 术中出血量、输液量，引流情况 手术记录24小时内由术者或第一助手完成 术后病程记录 术后病程记录要连续记三天 有上级医师查房记录,不超过 48小时 出院前一天要有病程记录， 应有上级医师同意出院的记录 出院小结 指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 抢救记录 课堂小结 门诊病历书写要求 门诊病历的六个内容 主诉三要素 现病史内容 口腔颌面外科病史记录 口腔医学系 病史记录：又称病历、 病案；是临床医疗工作过程的全面记录，内容包括患者发病、病情演变、转归和诊断情况 思考：“病历”与“病例”的区别？ 口腔颌面外科病史记录 通过问诊、查体、辅助检查等获得资料 进行归纳分析，整理形成记录 病历书写 口腔颌面外科病史记录 病历的作用 医疗质量和学术水平的反映 医疗、教学、科研和预防工作的基础资料 健康保健档案和医疗保险依据 医疗纠纷及诉讼的重要依据 2009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过《侵权责任法》，内容包括：12章92条 第七章 医疗损害责任 11条 第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范的规定 （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 病历书写要求 内容要真实 格式要规范 描述用词精炼恰当 书写要全面 使用蓝黑、碳素墨水书写 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 * 基本要求 ※一、门诊病史 简明扼要，重点突出 一般情况：姓名、性别、年龄、籍贯、就诊时间 重点记述患者主诉和现病史及相关的鉴别诊断情况 包括：主诉、病史、检查、诊断、处置、医师签名 ※一、门诊病史 （一）初诊记录 1.主诉： 简单记述患者就诊时诉说的主要症状；患病部位、主要症状、发病时间 例：1、左上后牙疼痛三日 2、全口牙刷牙出血一月余 避免使用专业术语 避免诊断名称和化验结果代替症状 不超过20个字 2.病史： 以现病史为主，既往与本病相关的阳性发现也应记述 发病时间、发病情况和相关因素 病情演变过程、治疗经过、方法及疗效 目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现 全身健康状况 与现病史有关的既往史、家族史、生活史等 （一）初诊记录 例1： 患者因左下颌区无痛性肿胀1年就诊，局部无麻木。临床见左下颌角膨隆，皮肤正常，无波动感，口内左下磨牙区颊龈沟丰满，舌侧膨隆明显，触之有乒乓球感，黏膜无破溃 例2： 患者一年来左面颊、下唇部因触摸等诱因多次发生阵发性剧痛，近半年来发作频繁，疼痛剧烈难忍。初起卡马西平治疗有效，近来服药无效。 3.检查： 以口腔颌面部检查为主 牙列情况（现存牙、缺失牙、咬合） 牙体组织疾病 （龋齿、松动度、冷热刺激反应） 牙周疾病 （松动度、牙周袋、牙龈萎缩、口腔卫生状况） 黏膜疾病（检查患者口腔黏膜有无异常） 口腔内经过治疗的情况（修复体和充填体的情况） （一）初诊记录 4.诊断： 根据病史和临床检查结果及相应的实验室检查，综合分析得出诊断结果 多项诊断则按主次逐一记录 明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“××待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断 （一）初诊记录 5.处理和建议： 对主诉疾病的治疗或对其进一步检查治疗的意见 药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量；有创检查须签署知情同意书；操作要有记录；重要病情要有交代病情的记录；开据诊断证明及休假证明时应记录在案 （一）初诊记录 6.医师签名： 医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名 例：上级医生/下级医生 （一）初诊