妇产科麻醉(三月).pptVIP

妇产科麻醉 产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识，积极预防，尽最大 所能保障母婴的安全。 一、 妊娠期生理改变 妊娠期产妇的生理发生了显著的改变，随着妊娠时间的推移，这些改变更加显著，特别是高危产妇，这些生理改变会对麻醉产生影响。 （一）心血管系统  孕妇总循环血容量逐日增多，妊娠33 周时达最高峰。此后逐渐下降，但仍 比正常人显著增多。增加的血容量中，血浆成份居多，而血细胞较少，故血液呈 稀释状态，血细胞比积减低，血粘度降低，呈生理性贫血。血容量增多加重了循 环系统的负荷，对健康产妇尚不足以诱发心功能不全，但对有心脏疾病的产妇 易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症。虽然血液稀释，但由 于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝 状态。妊娠期间血小板计数基本不变，但妊娠晚期血小板活增强。高凝状态可 能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一。另外，孕妇临产时有许多因素可增加心脏和循环的负荷。第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排 血量可暂时增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增 加回心血量加重心脏负担。同样，剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。 胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液*****于腹腔，使回心血量骤减，导致血压[ 明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。 （二）呼吸系统  在怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间，功能余气量减少了15－20％。这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。功能 余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。补呼气量和余气量减少约20％， 潮气量增加40％，而肺总量基本保持不变。孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼 吸为主，因此，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞时平面不可过高。 孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20％，这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘 故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕 妇充足的氧供。孕妇的每分钟通气量增高约50％，这主要是由于潮气量的增加， 呼吸频率增快也有一定的作用。通气量增加使动脉PaCO2 减至约32mmHg,但动脉 血的pH 值维持正常，这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致。动脉血氧分 压轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，这有利于氧在组织的释放。在分娩期 间，特别是第一和第二产程，由于疼痛难忍，孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增，比非妊娠妇女增高约300％，导致孕妇低CO2 血症(PaCO2 降至20mmHg 或更低)pH 值升高（pH 7.55）。呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。另外，在宫缩 的间歇期，由于疼痛缓解，血中低PaCO2 可使孕妇呼吸减弱，可导致缺氧，对孕 妇和胎儿不利。硬膜外分娩镇痛可有效地消除分娩疼痛，消除过度通气，降低氧 耗，对孕妇和胎儿有利。在怀孕期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.5－7.0mm）。 （三）消化系统  由于孕妇妊娠期间孕酮分泌增多（有松弛平滑肌的作用），可导致孕妇胃排 空延迟。在怀孕期间，由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高，孕妇胃酸的分泌 增加。由于受增大的子宫的挤压，也导致胃排空能力减弱。另外分娩时的疼痛、 焦虑也会明显影响胃的排空能力。分娩孕妇进食后8-24 小时行超声检查，发现 41％的孕妇胃内还存留固体食物，而非妊娠妇女进食后4 小时胃内就找不到固体 食物。另外，妊娠妇女的胃内压增加，而下端食道括约肌压力降低。所有这些都 增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食， 而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。 （四）神经系统  孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高。由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减 少。 （五）其他系统的改变  在内分泌方面，孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率 增加。血清皮质醇浓度增加，说明孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态。孕期 肾素－血管紧张素－醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量 孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的 代偿作用。 二、 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响  胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。凡脂 溶性高、分子量小、电离度小的物质均易