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颈动脉内膜剥脱术 颈动脉狭窄的原因 先天性 肌纤维发育不良 动脉炎 动脉粥样硬化 颈动脉狭窄的分类 轻度（狭窄程度小于30%） 中度（狭窄程度30%-69%） 重度（狭窄程度70%-90%） 颈动脉狭窄的临床表现 有的无症状 头晕 短暂性脑缺血（TIA） 脑梗塞 治疗情况 颈动脉内膜切除术（CEA） 颈动脉血管内支架成形术（CAS） 手术指征 年龄在80岁以下； 无明显的心肺疾病； 估计能耐受麻醉和手术的打击； 不论有无症状病人，狭窄程度大于70%。 相对适应症 近6个月TIA发作，狭窄 50%-69% 进行性脑卒中，狭窄≥70% 近6个月轻-中度脑卒中，狭窄 50%-69% 狭窄≥70% 同时须行CABG 不肯定的适应症 TIAs 发作，狭窄 50% 轻度脑中风，狭窄 50% TIAs 发作，狭窄70% 同时需CABG 有症状的急性颈动脉血栓 下列情况不适合手术 中度中风，狭窄50%, 未服阿斯匹林 单纯TIA,狭窄 50%,未服阿斯匹林 高危患者，多次TIAs发作,未服阿斯匹林 高危患者，轻-中度脑梗塞,狭窄50%,未服阿斯匹林 急性夹层，应用肝素且无症状 如果CTA已经明确，特别是狭窄达成90%以上，最好不要行颈动脉造影。曾有在造影后发生大面积脑梗塞而死亡。 CT颈动脉三维成像 可以明确 诊断 血管造影术 血管造影术不是常规的检查 颈动脉造影术引起卒中的发生率0.5% - 1.2% 单独无创性检查可以明确诊断 血管造影仅是为进一步治疗服务 可以确定是否外科治疗和末梢血液循环状态 可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象 细线样图象 颈 动 脉 内 膜 剥 脱 术 分离颈动脉分叉，并置带，阻断后，用尖刀切开，用内膜剥离器剥离斑块。操作方法简单。 颈内动脉 颈外动脉 颈总动脉 术中使用颅脑超声，观测颈动脉阻断前后颅内血流量的变化，以及开放血流后微栓子进入颅内的情况。但实际上毫无意义，对手术无任何帮助。 术中颅脑多普勒监测 球囊阻断颈内动脉 如果斑块部位较高，建议不使用无创阻断钳，而用4F取栓导管插入颅底，充起球囊阻断血流，既防栓子进入颅内，又可防止颈内动脉因易脆而被阻断钳损伤。 同时又减少了对颈内动脉的过多分离。 舌下神经 急诊颈动脉切开取栓加CEA 右侧颈动脉内继发大量血栓 突发急性脑梗塞应争取尽可能早地手术。由于病人偏瘫或昏迷，手术风险大。 最后开放颈内动脉 讨 论 3 残端的内膜固定应视情况而定。 没有必要过分地强调阻断时间，据DOPPLER探测，当狭窄大于80%以上时，颅内侧支丰富。 当双侧狭窄或程度小于80%，预计阻断颈动脉时间较长，可以使用颈动脉转流管。 颈动脉转流管的使用 手术前准备好颈动脉转流管 支架与内膜剥脱术的比较 　　　　　　支　　架 优点：创伤小，无手术所致的神经损伤，住院时间短。手术死亡率明显降低。　 缺点：费用昂贵，对于严重狭窄者风险加大。 　　　　　　手　　术 优点：病变已切除，对于补片的病人远期通畅率明显提高。费用低。 缺点：手术风险加大，术后并发症相对较多。 总 结 1 自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。使CEA这一传统的方法受到挑战。 为了比较二者的疗效，Europeran Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成立了多中心的“颈动脉内膜剥脱与支架疗效评估”组织（CREST）。目前尚无明确定论。 文献报道将斑块分为四类 一、钙化斑块型：内膜完整，内膜下主要为钙化物 二、粥样斑块型：内膜完整，内膜下为胆固醇油脂 三、纤维膈膜型：狭窄主要为增生的纤维膜状组织 四、附壁血栓型：狭窄处有溃疡，有陈旧的血栓或 纤维蛋白物沉积 支架与CEA的选择 附壁血栓型 斑块继发血栓形成,颈内动脉似乎仍有血流通过，但切开后有大量血栓，显然不适合支架。 此病人为隔膜型，植放支架较为合适 总 结 2 由于脑保护伞的使用，颈动脉支架更趋于安全；但当有附壁血栓时，造影时高压注射、导丝及脑保护伞穿过狭窄，随时可能使血栓脱落。且由于再狭窄发生率高，再次阻塞后手术困难，且费用昂贵，因此在选择病人时仍应仔细考虑。 而内膜剥脱术技术已较为成熟，手术简单，费用低。据国外文献统计，50个月ICA再狭窄率为2.5%，完全闭塞率为0.2%。 结 论１ 颈动脉狭窄程度结合斑块性质决定手术。 推荐术前了解心血管情况。 术中常规使用转流管。 颈内动脉直径6mm应补片加宽。 对颈动脉狭窄的治疗