阜外医四院ICU.ppt

不会跑的马 其实约束这匹马的不是小小的木桩，本身思维对自己的限制，用惯性打造的枷锁。 可是一旦马认识到这一点，放任自由，最安全和最适宜生存的，往往还是被栓过的地方，因为主人早已为你考虑过了。 瓣膜病的术后处理 容量、阻力、泵的关系 瓣膜病的病理生理改变 常规术后的监护与处理 特殊情况的处理 瓣膜性心脏病 心脏的结构→ 主动脉、二尖瓣、 肺动脉发育 术后血流动力学变化 容量管理 ICU的发展和目前的问题 ICU经过数年的发展，人们觉得进步不大。 多脏器功能不全的死亡率依然增加。 “1925年在美国纽约大街的马车的速度是25英里/小时，而今天行驶的汽车的速度依然是25英里/小时，能说社会没有进步吗？” ICU、危重病的现状 整体思维状况的提高。 社会总财富的增加使得ICU的脏器支持成为可能。 各个脏器支持水平的提高，适应症掌握的更加准确（更加积极），效率和效果比以往有更大的提高。 各个脏器监护的水平的提高： 更加方便快捷的床边的检查。 特异性的提高，敏感性的提高。 监测的项目增加，正确性提高。 ICU、危重病治疗理论的提高 ICU的监护治疗理论： 即对可能导致严重后果的危险事件，进行全部、实时的监护，及早发现，尽早治疗，争取将其发现在萌芽之中，将损失减低到最小。 根据其希望的概率事件、和人力物理财力进行评估。 危重病的治疗： 积极有效的、尽早的脏器功能支持。 整体观念思维、 重视内外屏障的保护 重视小概率事件的作用。 系统、实时的有效信息的采集。 ICU的理念 整体治疗原则 脏器功能支持的意义－Sepsis and SIRS 屏障的建立（内源性、外源性） 资源的合理配置 蝴蝶效应－不出错原则 容量－ICU的治疗核心 血容量 循环血量－－非循环血量 有效循环血量－－非有效循环血量 瓣膜病病理生理改变 瓣膜本身的结构改变、 左心功能改变（心房、心室） 右心功能改变（心房、心室） 肺动脉的改变 其它脏器的功能改变 心肌本身改变（退行性改变、病理性改变） 循环的判定 容量、泵、阻力三者共同动态分析。 三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足） 三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿） 综合考虑，做到全面、系统、准确的 判断容量、阻力、泵 心脏的特殊二维和三维变化 过去总习惯于用三维－立体的心脏理解 展开为二维后：完全为黄金分割法的最佳结构 主动脉在其黄金点 犹如双手组成的拳头 容量泵－右心 室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：4→15mmHg 对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10 右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。 压力泵－左心 左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差 容量耐受性差，增加10％容量，舒张末压明显增加 后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。 左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上 循环的目的 维持所有器官的血供：周围脏器和重要脏器。 周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“ 晴雨表”。 最先代偿。 重要脏器（心脑）优先保证。 动脉血压： 是容量、阻力、泵三者共同维持的结果，是机体代偿的标志（如同血气的pH值），反映重要脏器的灌注状态。 了解术前 原发病状况，心功能、冠状动脉情况 先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能 吸烟史，有无家族性的血友病史 焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物 呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘 动脉血氧分压 心电图。 了解术中 麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势， 体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间， 血管活性药的依赖程度。 体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。 和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。 术后常规监护内容 全身状况：神志、皮肤末梢灌注状态，尿量、尿颜色等；呼吸、肾、肝、胃肠道功能等。。 血流动力学： 心输出量、血流动力学（血压、静脉压、肺毛压、以及全身灌注的情况）。 内环境： 血气、血常规、电解质（钾钠氯镁钙）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系统等； 心电图、 X线胸片 术后处理常规 抗生素 强心（地高辛）、利尿（双克），钾（缓释钾） 促进排痰（沐舒坦） 抗凝（华法林） 促进排便（通便灵） 术后低心排 容量 阻力 泵： 血管活性药 电解质 心律失常 机械支持：辅助泵、IABP 镇静与气管插管 插管痛苦、恐惧、陌生环境、手术恐惧感→焦虑 减少术后各种不适，改善抑郁和焦虑一个重要措施。 带管管理：镇静、镇痛、呼吸道处理。 二次插管。 快通道。 慢性恶液质患者的处理 是目前瓣膜病的挑战，困难很多，经常是“出力不讨好”。一定要很好的判定（手术好做，术后难恢复）。 术前就应开始系统的营养正常，如