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加速康复外科理念下外科护理进展 加速康复外科内涵 手术 延迟康复 围手术期多模式 优化方案 减弱应激反应 维持生理功能 减少功能障碍和并发症 患者快速康复 疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 疲劳 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制 加速康复外科发展 概念 首次提出 ERAS学会 在瑞典成立 ERAS学会发布 普外科 胰十二指肠切除术 择期的结肠手术 择期的直肠/盆腔手术 三大ERAS指南 ERAS学会发布 根治性膀胱癌术后 ERAS指南 ERAS学会发布 胃癌切除术后 ERAS指南 围手术期ERAS的综合优化指南策略 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 择期直肠/盆腔手术 根治性膀胱癌术后 胃切除术后 术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 抗焦虑用药 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 ERAS术前宣教 造口的护理培训 疾病信息 手术信息 麻醉过程 术后康复计划 患者在术前应接受专门的咨询服务 ERAS营养不良的筛查和治疗 ERAS——麻醉 全身麻醉 区域阻滞 两者联合 既能满足镇静、镇痛、提高良好的手术条件等基本要求，亦能有效减少手术应激、有利于促进患者术后康复。 上消化道：容易发生胃潴留、返流误吸 下消化道：风险最低，目前开展的最多 ERAS术前禁食水 无胃肠动力障碍患者 术前2—3h可饮清液＜400ml 术前6h起禁食固体食物 长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率 ERAS术前避免常规放置鼻胃管 术中气管插管有气体进入胃中 术中及术后不建议常规放置鼻胃管 插入胃管排气 清醒前拔除 密切观察病情变化 ERAS术前抗焦虑 密切观察病情变化 81%手术病人具有焦虑症状 68%术后病人存在抑郁症状 围手术期ERAS的综合优化指南策略 术后期间积极采取保暖措施 控制适宜的手术室的温湿度 输注库存血液制品进行复温 术后使用温盐水纱布温水冲洗 注意保护术野减少体热散失 术 中 围手术期ERAS的综合优化指南策略 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 择期直肠/盆腔手术 术 后 根治性膀胱癌术后 胃切除术后 术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 预防血栓 系统评估 《成人术后疼痛处理专家共识》 术后疼痛对机体的影响 术后疼痛评估 术后疼痛的管理和监测 给药途径和给药方案 多模式镇痛 中华医学会麻醉学分会2010年发布 ERAS术后镇痛 护士在疼痛管理组织体系中的角色 首次疼 痛教育 讲解疼痛新观念 评估认识与需求 术前 教育 疼痛评估方法 非药物镇痛 强化相关 知识教育 功能锻炼与疼痛控制 镇痛药物 入院 出院 急性术后疼痛处理不足的影响 对患者 及医院 的影响 交感激活 严重术后疼痛 疼痛不缓解引起的免疫抑制 下地活动推迟 心理影响 给医院造成负面影响 交感激活 严重术后疼痛 疼痛不缓解引起的免疫抑制 下地活动推迟 心理影响 给医院造成负面影响 增加出现慢性疼痛的风险 焦虑、抑郁 使患者易发生不良事件 如心肌缺血或肠梗阻 增加血栓栓塞事件风险 推迟出院 延缓伤口愈合 恢复延迟 术后感染风险增加 病人满意度低，影响医院声誉 住院时间延长 增加再入院风险 增加治疗费用 增加发生医疗诉讼的风险 ERAS术后尽早经口进食 直肠或盆腔手术患者， 术后4h即可开始进食 结肠及胃切除术后1d开始进水，根据自身耐受逐步增加 胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后3~4d逐渐恢复经口进食 术后尽早经口进食 可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率 一项多中心临床研究结果显示，上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食，与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和死亡率，而且康复速度更快。 ERAS术后恶心呕吐的预防 降低术后恶心呕吐风险的推荐措施 适当水化 尽量限制使用阿片类药物 应用局部麻醉，避免全麻及吸入麻醉药 静脉麻醉药可首选丙泊酚 胃肠道症状 有效预防术后恶心呕吐是 术后早期进食的前提 ERAS术后尽早下床活动 长期卧床 增加VTE发生的风险 损害肺功能及组织氧合 增加胰岛素抵抗及肌肉丢失 减少肌肉强度 早识别-VET评估量表