2008事故案例(四).docVIP

PAGE PAGE 242 第四章 中毒窒息事故案例（第177-182例） 案例177 “1.6”中毒事故 2006年1月6日，某石油局钻井工程公司70858HD钻井队在新疆塔河油田进行井队搬迁作业过程中，发生一氧化碳中毒事故，造成3人死亡。 1．事故经过 2006年1月5日，某石油局钻井工程公司70858HD钻井队在新疆塔河油田进行井队搬迁作业，从TK666井搬迁至TP8井。由于当天搬迁未完，安排4人留守。6日11:30 2．事故原因 经分析，事故直接原因是4名留守人员违反《中国石化集团公司西部工区冬季安全施工推荐作法》中“人员长期在房内取暖时应注意通风换气”的规定，擅自将未燃尽的木炭装进废弃的桶内（割去半截的180 kg标准油桶），并抬到居住的密封良好的野营房内取暖。经模拟试验证明，在底部无通风的桶内，燃烧未尽的木炭极易产生一氧化碳。由于野营房密闭良好，无烟囱等排烟装置，一氧化碳大量聚集，造成人员中毒事故。企业对员工安全教育不到位、冬季施工防寒保暖措施不落实等是事故发生的主要原因。 案例178 “3.27”中毒事故 2004年3月27日，某石油管理局试油公司124试油分公司在驻霍10井野外生活基地发生了一起有毒烟雾引起的中毒窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失139278.62元。 1．事故经过 某石油管理局试油公司124试油分公司，下设3个生产班组。由于新疆北部地区冬季严寒、积雪，每年11月底左右都全面停止施工，进入冬停阶段，留守人员看守野外生活基地，待来年3-4月份再上人员、设备开始进行施工作业，历年来也未发生过任何事故。 2003年7月，124试油分公司开始承担霍10井的施工任务，霍10井位于新疆准噶尔盆地，沙湾县境内，距离沙湾县20km，距离公司基地165km，地形以丘陵为主，靠近天山山脉，冬季寒冷，最低气温在-37℃，年降雨量丰富。11月底进入冬停阶段，指挥部1人、124试油分公司职工2人、生活服务人员1人、发电工2人及留有1辆值班车， 2004年3月26日19:30，大家一起吃饭，饭后由于天气寒冷各自回宿舍休息。27日凌晨00:30左右，值班司机王某在厕所碰见陈某并打了招呼（王问：你为什么还不睡觉？陈答：马上睡觉。），未发现陈某有什么异常现象。 2004年3月27日6:10左右，在霍10井野外生活基地，试油公司作业二分公司发电工耿某巡回检查发电机，返回宿舍路过陈某所居住的03—186号宿舍时，发现宿舍门缝有烟雾冒出并有很大的烟味，耿某敲门未听到回答，随即把野外生活基地管理员魏某叫醒，拿了钥匙将门打开，发现室内被褥及地板在燃烧，同时一股浓烟冲出。他们立即大声呼救并关掉电源，用灭火器将火扑灭，此时指挥部指挥文某、124试油分公司职工王某、管理员魏某等都到达现场，发现124试油分公司职工陈某头朝内趴在地上，被子掉在地上。6:20，陈某被送往临近的安集海医院，经医生诊断证实陈某因窒息死亡。 2．事故原因 事故现场勘察发现：①被子50%烧毁，褥子98%烧毁，海绵垫子中部40%烧毁。地板有3处被火灼烧的痕迹。②床头柜左角处有一盒香烟，一个打火机。③电路、电源插座、插头及电器设施均完好。 （1）直接原因 陈某卧床吸烟且未将烟头熄灭，睡着后烟头将被子、褥子及海绵垫子引燃，产生有毒的烟雾造成陈某窒息死亡。 （2）间接原因 野营房在寒冷季节，不能开窗户通风，夜间着火不易被发现，也无烟雾报警系统，设备、设施本质不安全。 （3）管理原因 = 1 \* GB3 ①安全管理还存在漏洞，管理制度还需要进一步地完善。未对人员的宿舍进行规定：禁止卧床吸烟或野营房内禁止吸烟。 = 2 \* GB3 ②对外部市场安全管理的重视程度不够。 3．事故教训及防范措施 （1）安全教育培训工作不到位，员工未意识到卧床吸烟易引起火灾事故的危害，安全意识和自我保护意识差。员工的安全意识和自我保护的意识还需进一步加强。 因此，要强化培训，把加强员工的安全意识和自我保护意识始终贯穿于公司教育、培训的整个过程，只有全员安全意识提高了，安全这根弦绷紧了，才能做到员工本身的安全。这次事故虽然不是发生在施工现场，但也带来了深刻的教训，要把安全理念贯穿到生产、生活的每一个环节，HSE工作应进一步细化。 （2）安全管理存在漏洞，有关驻外基地管理制度需要进一步完善。 = 1 \* GB3 ①要统一安排住宿：野外基地集中统一安排住宿，禁止一个人单独住一个房间的现象，以便员工在休息时能相互照应。安排人员统一检查，负责监督检查住宿情况。 = 2 \* GB3 ②野营房内禁止卧床吸烟：在野营房住宿人员严禁卧床吸烟。加强对住宿人员的宣传、讲解。使人人熟知共同遵守，并及时检查执行情况。 = 3 \* GB3 ③杜绝不良行为：在野营房住宿人员，禁止将床头铁管当烟灰缸使用，禁止