NCCN成人癌痛指南(new).pptVIP

* 恰当的止痛剂量是指既能充分镇痛又无不可耐受的副作用出现的止痛药剂量。 24小时内使用阿片类药物的总剂量包括按时给药以及按需给药的剂量。 第三点尤其重要，即如果增加按时以及按需给药的剂量时，剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% * 无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛。 * 阿片类转换即如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物，以在镇痛和副作用间获得更好的平衡。也是目前被广泛接受的用于止痛效果不佳的治疗手段。 不推荐用于癌症的药物有丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂，其中哌替啶和丙氧氨酚尤其禁用于肾功能损害或脱水的患者，因为这些药物经肾脏清除的代谢产物蓄积后，可能导致肾脏毒性反应或心律失常。 * 该表格列出了阿片类药物等效剂量换算的方法。 纯激动剂（例如吗啡、羟考酮）是最常用的癌痛治疗药物。首选半衰期短的阿片受体激动剂（吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼），因为它们比半衰期长的镇痛药（美沙酮和左吗喃）更容易滴定 。 使用美沙酮时必须谨慎，需要进行监控。左吗喃剂量应1.5 mg/kg，超出此剂量，副作用会增加。 *吗啡（以及其他阿片类）与美沙酮的等效剂量呈剂量依赖性。该比率最小可为5：1（口服低剂量吗啡），也可高达20：1（患者口服吗啡剂量超过300 mg/d）。由于美沙酮半衰期长、效能高，以及药代动力学的个体差异，所以其起始剂量应相对较低，谨慎上调剂量，并且在滴定阶段给予患者足量药物治疗爆发痛。 芬太尼也可以采用贴剂。25~50 mcg/h的初始剂量常用于中度到重度疼痛，根据需要每72小时更换一次药帖。 * 目前在临床实践中广泛使用的镇痛药给药方式为：“按时”、“按需”和“患者自控镇痛”。“按时”给药是为了给患者提供持续的疼痛缓解。对于接受这些控释药物的患者，应将“解救剂量”作为后续治疗。对于无法通过缓释/控释阿片类药物缓解的疼痛，应该给予短效阿片类药物解救治疗。阿片类药物“按需”给药用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛患者。“按需”方法也用于需要快速加量的患者。患者自控镇痛（PCA）技术可以允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。 对于阿片类药物的给药途径，我们强调目的是为了确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。 因此给药时首选口服，能口服的患者尽量口服。其他给药途径例如经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。 * 这些常用阿片类药物副作用的处理措施应该在阿片类药物治疗开始时同步进行，这也是指南反复强调的。 * 阿片类药物的副作用中，首先讲一下便秘，便秘比较常见，指南强调应采取合适的预防措施来减少它的发生。 例如使用一些刺激性泻药和大便软化剂，增加液体摄入，增加膳食纤维，多参加体育锻炼等。 如果出现或持续存在便秘再进行相应的处理。 * 指南强调要谨慎使用解救药物来防止阿片类药物呼吸抑制的发生，如果出现呼吸异常或急性意识障碍，可以考虑使用纳洛酮，使用时用10 mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4 mg），滴速为1 mL（0.04 mg）/30~60秒，直到症状明显改善。要做好重复给药准备，因为阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长。如果10分钟内无效，考虑其他导致神志改变的原因。 恶心也是强调要预防。在给阿片类药物的同时给止吐药。 * 过度镇静同样也是要预防，可根据患者的阿片类用药史和临床状态，决定阿片类药物使用的起始剂量，防止出现过度镇静。如果阿片类药物必须增量，可增加25%~50%。 * 其他副作用有谵妄、运动和认知受损以及阿片类药物毒性综合征。 谵妄出现时应评估谵妄的其他原因（例如，高钙血症、CNS病变、肿瘤转移，其他作用于精神系统的药物等）、考虑更换阿片类药物、考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量，或者考虑使用氟哌啶醇，每4~6小时，口服0.5~2 mg，或安定剂； 研究表明，稳定剂量的阿片类药物（＞2周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能。 阿片类药物毒性综合征，与阿片类药物极高剂量（通常为吗啡高于100 mg/h或等效剂量）和/或阿片类药物迅速加量相关，而且也往往与脱水、肾脏功能损害和/或晚期疾病衰竭状态相关，症状包括弥散性痛觉过敏（随着阿片类药物加量，疼痛加重而不是得到控制）、精神状态改变（镇静或精神混乱/焦虑/谵妄）和肌肉痉挛（如果持续，肌肉抽搐可能表现为类似癫痫发作的节律性运动），最好通过阿片类药物转换来控制毒性综合征。在个别情况下，可能