急性缺血性脑卒中溶栓治疗.pptVIP

急性缺血性脑卒中的溶栓治疗 随着中国人口老龄化，疾病谱与死亡谱的改变，脑卒中已成为威胁我国民众健康的头号杀手。 缺血性脑卒中是脑血管病中最常见者，约占75%，病死率平均10～15%，致残率极高。 溶栓问题 静脉溶栓 动脉溶栓 严格掌握 静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中 严格筛选适应症及禁忌症： 缺血性脑卒中发病3小时内给予静脉溶栓治疗（I类，证据水平 A） 3～4.5 小时（I 类，证据水平 B） 静脉溶栓适应症（3小时内） 发病3小时内 有神经功能缺损的急性脑梗死 年龄18岁以上 患者或家属签署知情同意书 2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南 缺血性卒中发病 3小时内 静脉溶栓禁忌症（3小时内） 病史相关： 近3个月有较重头颅外伤或脑梗死; 可疑蛛网膜下腔出血； 近7天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺； 既往有颅内出血史; 有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤; 近期颅内或椎管内手术; 活动性内出血 静脉溶栓禁忌症（3小时内） 检查相关： 血压过高：收缩压≥180mmHg或舒张≥100mmHg 血糖2.7 mmol/L 已口服抗凝药INR1.7或PT15秒 急性出血倾向：包括血小板计数 100x109/L 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、血小板数、ECT、TT或恰当的Xa活性测定等） CT提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区） 静脉溶栓禁忌症（3小时内） 3小时内静脉溶栓的相对禁忌症： 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓） 1.轻型卒中或症状改善的卒中 2.妊娠 3.痫样发作后出现的神经功能损害症状 4.近2周内进行过大的外科手术或严重外伤 5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6.近3月有心肌梗死病史 静脉溶栓适应症（3～4.5小时内） 缺血性卒中发病 3～4.5小时内 发病3～4.5小时内 有神经功能缺损的急性脑梗死 年龄18岁以上 签署知情同意书 静脉溶栓禁忌症（3～4.5小时内） 年龄＞80岁 严重卒中（NIHSS＞25） 口服抗凝剂，无论INR数值为何 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史 其他同3小时内 特殊情况的静脉溶栓问题 年龄：80岁以上，3小时内可以，4.5小时相对禁忌 轻型或快速恢复神经功能缺损：时间窗内未恢复的较严重神经功能缺损可静脉溶栓治疗，小卒中（NIHSS小于5分）不溶栓治疗。 重症（NIHSS＞25分），3小时内先无禁忌，先静脉溶栓，有静脉溶栓相对禁忌或静脉溶栓失败，可考虑动脉溶栓 3个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选择动脉溶栓 颈动脉夹层所致的脑梗死：发病4.5小时内用静脉溶栓可能是合理的 2015年，动脉溶栓的春天 ISC四项血管内治疗研究大获全胜： 多模式结合的动脉溶栓被关注和肯定 静脉溶栓8 个患者1个获益 满足静脉溶栓条件患者少（＜10%） 静脉溶栓血管再通率低，特别是大血管、心源性卒中 血管内介入推荐意见 静脉溶栓是血管再通的首选方法（I类，证据水平 A）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误 （I类，证据水平 B） 发病6小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I类，证据水平 B） 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ类，证据水平 C） 血管内介入推荐意见 机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ类，证据水平 B），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（Ⅱ类，证据水平 C） 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8小时内）可能是合理的（Ⅱ类，证据水平B） 紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床环境下使用（Ⅲ类，证据水平C） 指南的更新 2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南 溶栓年龄18-80岁 发病3小时内＜18岁 3-4.5小时＞80岁相对禁忌 重症（NIHSS＞25分）禁忌 3小时内静脉溶栓或动脉溶栓 CT见低密度病灶为禁忌 CT