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镇静镇痛策略 谵妄状态必须及时治疗 一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。 对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生 镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状 所以美国的ICU指南中强调使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。我们国内的指南中讲到作为ICU的医生，我们时刻要牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，指南的推荐意见1就指出镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分及常规治疗。而并非辅助治疗。 这里给各位老师提供力月西的用药方案，需要说明的是，力月西有一定的个体差异，因此用药剂量应该以患者的镇静程度为判断标准。给药方法是：先给予负荷量，20-30秒内静脉输注2-5mg，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度，以后持续静注0.03-0.2mg/kg/h。 推荐意见 应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。 睡眠评估 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标 护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施 ICU常用的镇痛、镇静药物 种类： 吗啡 哌替啶 芬太尼 苯二氮卓类药物 安定 咪唑安定 氯硝安定 异丙酚 氟哌啶醇 理想的镇静药和镇痛药 理想的镇痛药物应： 起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉 理想的镇静药物应： 作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂 镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗 药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药 非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。 阿片类药物 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 吗啡 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者，对低血容量病人则容易发生低血压 用法 持续给药 负荷量0.03－0.2mg/kg  维持量1－3mg/h 间断用药 1－2h重复 芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100-180倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者 应持续输注来获得稳定的效果 负荷量1－3μg/kg 维持量1－3 μg/kg .h 重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。 哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 副作用 呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐 戒断症状 纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的药物  阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 推荐意见 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级） 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级） 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛 局麻药物