病例讨论之急慢性肾衰.pptVIP

自身免疫性甲状腺疾病的肾损害 赵海丹 病例特点 中年女性，47岁； 缓慢起病，逐渐加重，突然恶化； 临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主； 肾毒性药物史； 无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿； 急性加重诱因 贫血、低钙高磷、双肾萎缩 诊断思路 该患者可能的诊断是什么？ 功能诊断、病因诊断、病理诊断、并发症诊断 ARF概念 各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol /L，尿素氮每日增加≥ 3.6 mmol /L（非高分解代谢性ARF） ARF在CRF的基础上， Ccr较原水平?15% 狭义的ARF——急性肾小管坏死（ATN） CRF概念 GFR 80ml/min ： 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。 CRF鉴别诊断 与急性肾衰（ARF）鉴别： 急性肾损伤病史 影像学检查 与肾前性氮质血症鉴别： 明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分解状态等。 慢性肾功能不全分期 诊断思路二 继发性原因 糖尿病 糖尿病肾病 乙型病毒性肝炎 乙肝病毒相关性肾炎 高血压 良性小动脉性肾硬化症 痛风 痛风肾 过敏性紫癜 紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肿瘤 肿瘤相关性肾病 继发性原因 尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄 原发性肾脏病 肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病 诊断思路三 诊断思路四 慢性肾衰竭的主要并发症 急性并发症 急性左心衰竭；其它心脑血管病变 高钾血症； 尿毒症脑病 急性感染； 大出血； 慢性并发症 肾性贫血 代谢性酸中毒 肾性骨病，肌病 周围神经炎 继发性淀粉样变(?2-MG升高) 其它 诊 断 慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期 硬化性肾炎 代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱 现病史中提醒我们注意的几点 症状提早出现，却没有引起重视，误诊为消化道疾病，慢性失血导致的贫血 CRF早期诊断线索有哪些？常见误诊？ 肾功能不全慢性化的指标有哪些？ 病程中是否有CRF急性加重因素？CRF急性加重因素有哪些？ 慢性肾衰主要临床表现 各系统表现 可能的误诊 消化系统：厌食，恶心，……. 肝炎，胃炎，胃癌... 血液系统: 贫血，出血， “再障”,“贫血待查” 心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血 呼吸系统: 气短，“尿毒症肺” 间质性肺炎，肺水肿 神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ， 骨骼系统：肾性骨病 “风湿病”,关节炎 内分泌系统： PTH增高，……. 其它系统：免疫，生殖，皮肤， 肌肉，外分泌， CRF一体化治疗 营养治疗 并发症的治疗 肾脏替代治疗 肾移植 治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素是治疗的关键 治疗原发病 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血压等 营养治疗:合理的饮食结构与摄入量 水,电解质/矿物质：H2O，Na，K, Ca, P等 碱性药物：S. B.等 蛋白质：单用LPD (动物蛋白、植物蛋白的特点)LPD ＋ EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸) 碳水化合物：(占总热量的3/4) 脂肪：(占总热量的1/4－1/3) 足量的PUFA(PUFA/SFA1－2) 维生素：B族, 叶酸等 营养治疗 优质低蛋白饮食+α酮酸 “低蛋白”——能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良 Ccr 50~80ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.0~1.2 g Ccr 25~50ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.8~1.0 g Ccr 2