鼻内镜颅底外科教学.pptVIP

由于视神经管与蝶窦和筛窦的解剖关系，眼动脉的走行和视神经管隆突及其变异，经鼻及经眶入路手术野狭小，很难充分开放视神经管及视环；另外从下方切开硬膜鞘容易损伤视神经的血运。因此经鼻及经眶入路对视神经管减压不充分，会影响疗效。 经颅入路不受视神经管与蝶窦和筛窦解剖关系、眼动脉的走行的限制，误伤眼动脉的可能性极小；可以很好地显露眶内段到颅内段视神经、去除骨管上壁,清除碎骨片后，切开硬膜鞘和镰状襞，达到充分减压的目的，改善局部血循环，有利于视神经水肿的消退，减少视神经的继发性病理改变。对合并眶上裂骨折压迫动眼神经的病例，可同时减压；并发眶内血肿时，可同时清除血肿和行眶内减压。 三种方式比较 检索到45篇关于TON手术治疗的文献报道，共计1 265眼。 经颅手术930 例，有效667 例，有效率71. 7%; 经鼻外眶筛蝶窦手术104例，有效68 例，有效率65. 4%； 经鼻窥镜下手术231例，有效121例，有效率52. 4%。 鼻内镜减压简要过程 采用Messerklinger术式，清除筛窦内积血及碎骨片，去除部分上鼻甲及蝶窦前壁，暴露蝶窦顶壁、外侧壁、筛顶与眶纸板，沿眶纸板向后内寻找眶尖，并根据影像学检查所示，在蝶窦外上壁或Onodi气房内寻找视神经管隆凸。注意辨认视神经管与颈内动脉凸二者之间的距离、相对位置及骨折情况。将视神经管隆凸表面黏膜剥开，暴露骨管后，金刚石电钻磨薄骨壁，以小钩与刮匙去除骨片，开放视神经管并充分暴露管段视神经，向前外至总腱环。按压眼球确认视神经随之活动后,以小尖刀沿视神经走行方向纵行切开鞘膜与总腱环，然后用0.5%地塞米松1 ml 冲洗视神经表面，蘸有0.5%地塞米松的明胶海绵覆盖视神经。 术中注意 若视神经管隆凸明显且位于蝶窦内，术中可采用Wigand术式进入蝶窦。 如果视神经管走行于后组筛窦（Onodi气房）内而术者一味在蝶窦外侧壁寻找，就容易出问题。 若视神经非管型或半管型，难以判断，可先找到后筛外侧壁-眶纸板，沿眶纸板向后内寻找眶尖，与眶尖相延续的即是视神经管（眶尖定位：自开放的上颌窦口观察眶底壁的走行，眶底与眶纸板交界线和筛顶与眶纸板交界线的汇合处即为眶尖）。 由于管段视神经与颈内动脉走形关系呈外宽内窄的“八字形”，所以从外向内减压更为安全。 鼻内镜下经蝶垂体腺瘤切除术 鼻内镜下颅底脊索瘤切除术 鼻内镜下颅底鼻咽纤维血管瘤切除术 鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术 录像示教 雅拉雪山●中国四川 * Endoscopic Surgery of Anterior and Middle Skull Base 鼻内镜颅底外科 解剖 （Anatomy） 分区 颅内部分 蝶骨小翼后缘 颞骨岩部上缘 颅外部分 相对应 蝶骨翼内板与枕骨大孔连线 鼻腔顶部的筛骨水平板(筛板）、额窦后壁、筛窦顶壁以及蝶窦的上、后、侧壁均与颅相毗邻，这一区域称为鼻颅底。 鼻前颅底（额筛窦） 鼻中颅底（蝶窦） 鼻侧颅底（上颌窦） 鼻颅底定义 额窦后壁 薄 裂隙 静脉相通 鼻前颅底（额窦） 筛窦上部 筛板（Cribriform plate） 筛顶（Cribriform roof） 筛板筛顶连接方式 鼻前颅底（筛窦） 蝶窦顶壁 蝶鞍 鞍底 蝶窦后壁 斜坡 蝶窦外侧壁 视神经 颈内动脉 海绵窦 鼻中颅底（蝶窦） 蝶窦气化程度 甲介型 鞍前型 鞍型 蝶窦中隔不一定居中，蝶嘴作为中线标志 后组筛窦过度发育，蝶上筛房 翼腭窝 （fossa pterygopalatina） 上颌窦后壁与蝶骨翼突间狭窄空间 后上 圆孔 颅内 后内 蝶腭孔 鼻腔 外 颞下窝 下 翼腭管 内有上颌动脉 上颌神经 蝶腭神经节（感觉 交感 副交感） 鼻侧颅底 眼眶4壁，3壁被鼻窦包围 鼻眼相关解剖 内有视神经，眼动脉，交感神经 视神经管（optic nerve canal） 眼眶4壁，3壁被鼻窦包围 鼻眼相关解剖 视神经分段 其内绝大部分为始于视网膜节细胞的传入性纤维，从发生学讲，视神经及视网膜均是脑长出的结构。视神经纤维有髓鞘,但无雪旺氏细胞，视神经断离后不会再生。 视神经全长约4cm，其中视神经眶内段长约25mm（比眼球后至视神经管间距长6mm）。眶内段为4块眼直肌围绕，眼直肌与视神经间为脂肪间隔。 眼球后方12mm处，视网膜中央A、V从下内方穿入视神经。 视神经管内段长约5mm（4~10mm），视神经管内，视神经位于眼动脉上内方。 视神经颅内段长约10mm，至视交叉。 视神经鞘膜 视神经外包被三层脑膜的三层鞘，一直延续至眼球。来自硬脑膜厚神经外鞘延续至巩膜；来自蛛网膜较菲薄的中间鞘层，与外鞘隔以硬膜下腔，与内膜隔以蛛网膜下腔；内鞘来自软脑膜，富含血管紧贴神经，内鞘还包被视网膜中央血