重症病人的营养支持与管理.ppt

肠内营养 首选 If the gut function effectively, use it ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 只要肠道有功能，就要用它 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。 肠道是应激反应的中心 营养不良 内毒素/细菌易位 SIRS SEPSIS MODS 消化吸收功能受限 内分泌功能不良 屏障功能削弱 是MODS的始动器官，Motor–Dr.Wilmore 只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩 *山东省千佛山医院 * 肠粘膜的营养70%来自于 直接吸收 30%来源于血供 营养的非营养意义 中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南 推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级) 早期EN的概念：“进入ICU 24～48h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。 EN的时机 Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997. 早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病24～48h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN 严重应激状态下，手术 EN的时机 胃动力异常1-2d 小肠动力异常4-8h 结肠动力异常3-5d ★肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘 ★胃肠道需要休息或严重吸收不良 ★急性重症胰腺炎早期 ★短肠综合征，小肠60cm ★处于严重应激状态 EN禁忌症 ★严重腹胀,腹泻或腹腔间室综合征 全营养概念 肠外营养和肠内营养互相补充 EN 输入途径 包括口服和管饲 口服　如果病人有吞咽功能，应首选口服。 应该考虑病人的热量是否充足。 PEG PEGJ 手术空肠造瘘 NG NJ EN输注途径的选择 误吸危险 无 鼻胃管 有 鼻空肠管或鼻十二指肠管 经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG) 是否误吸 决定PEG或PEJ 时间6周 中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南 2006年5月 空肠营养（鼻肠管）指征 肠道功能基本正常而胃功能受损，胃瘫 重症胰腺炎早期EN 头像胃像肠像 误吸风险高的病人 纽迪希亚 螺旋鼻胃肠管 普通鼻胃肠管 复尔凯螺旋型鼻肠管 具有记忆功能 管道最前端直径±3mm圆环，2.5圈 全长约23cm 不透X光 头端4个孔 复尔凯螺旋型鼻肠管 快速移动： 胃动力正常时，8-12小时内通过幽门 安全固定：自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位 脂肪乳的稳定性 改变表面电位的因素 Ph 降低 添加电解质 乳粒变大 乳粒表面电位 乳化剂 Ph 8 -35mV 等渗 脂肪乳 Aggregation Coalescence Oiling out Creaming 脂肪乳析出过程 蛋白在维持机体正常的生长、更新、修补及代谢调节等方面发挥了非常重要的作用(4Kcal/g) 蛋白的含氮量为16%。即1克氮≈6.25克蛋白 白蛋白 氨基酸 临床应用的氮源 白蛋白的作用（20% 50ml/支，10g） ●增加血容量、增加胶体渗透压 10倍扩容 ●不能直接参与组织合成 ●不是营养品 ●半衰期≤18d 白蛋白 氨基酸是组成蛋白的基本单位 氨基酸是机体合成内源性蛋白的原料 氨基酸是临床蛋白质补充的主要形式 8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液1000毫升含蛋白质84克 含氮量:84克/6.25=13.4克 Ph 8,渗透压800 mosm/kg.H2O 氨基酸 电解质与微量元素 电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷 微量元素:含量极少并且机体不能合成 安达美 铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质, 电解质与微量元素 维生素 水溶性维生素 水乐维他 维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等 脂溶性维生素 维生素A、D、E、K等 分类 维生素 肠外营养液的配方 蛋白质1～3g/(kg.d) 脂肪1～1.5g/(kg.d) 葡萄糖100g250g/d，果糖，转化糖 营养底物--脂肪、糖和蛋白 糖和脂肪 双能源系统（非蛋白热卡） 糖脂比例=3:2或1:1 非蛋白热卡:氮=100～250:1 最佳的节氮效应 6.25g蛋白质相当于1g氮 TPN其他成分及选择 水溶性维生素：水乐维他 2－4支 脂溶性维生素 维他利匹特 格利福斯(Glycophos )静脉用磷制剂 安达美（Addamel)微量元素制剂包括铬、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘。 TPN应用举例 一体重60kg患者早期TP