跟骨骨折治疗方法及发展的探讨 前言.doc

跟骨骨折治疗方法及发展的探讨 前言：跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%～ 65%，占全身骨折的2%【1，2】。跟骨骨折多因高处跌落时足部着地，足跟遭受撞击所致［3］。由于跟骨骨折的复杂性，其治疗一直受到人们的重视。跟跌落的高度、地面性质及体重均为损伤之要素，另有从下方反冲击力作用于足跟所致。目前, 治疗跟骨骨折的方法很多, 各有其适应证和优、缺点,。近20 年来, 随着抗生素、影像技术、内固定和微创技术的迅速发展, 以及对后足部生物力学及跟骨骨折认识的深入, 其临床疗效不断提高，临床上应根据患者的损伤程度、骨折类型、全身及局部情况和科室的技术条件选择合理有效的治疗方法。 关键词；跟骨骨折 分型与治疗方法 正文: 1跟骨骨折 本病成年人较多发生，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折骨盆骨折，头、胸，腹伤，初诊时切勿遗误。跟骨为松质骨，血液循应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。患者多有明显足部外伤史，多为高处坠落或车祸等高能量损伤所致。伤后出现足部的疼痛，足跟着地站立和行走困难，检查一般可发现足部的肿胀、瘀斑和压痛、足跟部畸形，或者触及骨擦感（音）。 2 了解跟骨骨折的分类方法 2.1 第一个广为接受的分型系统是1952年Essex-Lopresti提出的，根据跟骨骨折是否涉及距下关节分为两大类，其中包括距下关节的骨折，描述了舌形骨折和关节压缩型骨折两个主要类型。该分类方法基于X线平片，简单易用，但关节压缩型骨折太过笼统，不利于评价不同的骨折类型与临床预后[4]。 2.2 临床分型：当跟骨发生骨折时，临床上根据骨折线是否累及跟距关节面选择不同的治疗方法，所以临床上将跟骨骨折分为以下两大类： 2.2.1 不波及距骨下关节的跟骨骨折：（1）跟骨前端骨折，仅波及跟骰关节；（2）跟骨结节垂直骨折；（3）载距突骨折；（4）跟骨结节的鸟嘴状骨折。 2.2.2 波及距骨下关节的跟骨骨折：（1）垂直压缩骨折；（2）单纯剪切暴力骨折，为Ⅰ度损伤；（3）剪切和挤压暴力骨折，为Ⅱ度损伤，临床最多见。（4）粉碎骨折，为Ⅲ度损伤。 2.3 CT分型：CT能清楚显示跟骨骨折线的走行，骨折块的大小和位置,甚至测量出骨折塌陷或分离的具体数值。 2.3.1 1990年，Crosby和Fitzgibbone[5]，首先提出以CT扫描为依据的分类方法：Ⅰ型：无移位或微小移位（2 mm）骨折;Ⅱ型：转 位骨折（2 mm）；Ⅲ型：粉碎性骨折。此分类对于选择治疗方法，评估骨折程度和预后有较大意义。 2.3.2 Sanders等[6]基于冠状面CT， 依据跟骨距下关节后关节面骨折线和骨折块数，将跟骨关节内骨折分为四型，Ⅰ型：无移位骨折（移位2 mm）；Ⅱ型：有一条骨折线两个骨折块，骨折明显（移位2 mm）；Ⅲ型：有两条骨折线三个骨折块；Ⅳ型：有三条骨折线四个骨折块及以上的粉碎骨折。骨折越粉碎，损伤时能量越高，预后越差。Sanders分型是现在指导治疗和判断预后最常用的分类方法。 1.3.3 Eastw ood[7] 依据CT 将跟骨折分为三型:：Ⅰ型，外侧壁由单独的外侧方关节骨块组成；Ⅱ型，外侧壁是由上方的外侧关节骨块和下方的体部骨块组成；Ⅲ型，外侧壁单独由体部骨块组成。此分类主要用于外侧入路手术时，对整复有帮助。 1.3.4 Zwip[8]亦通过CT表现制定出骨块- 关节分类法，将骨块划分为载距突骨块、跟骨结节、后距下关节骨块、跟骨前突骨块和前方(中、前) 距下关节骨块;将关节划分为后距下关节、跟骰关节和前方距下关节。再以此5个主要骨块与3个关节相对应进行分类， 构成多达7种类型， 此分类对判断骨折严重度尤为有效，也有利于结果比较及手术选择，但较复杂。 3 治疗方法 各种类型跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。具体的治疗目标是：恢复距下关节后关节面的外形；恢复跟骨的高度（Bohler角），临床上以跟骨结节关节角来测量跟骨的正常形态（Bohler角），正常角度为20度~40度，一般为35度[9]；恢复跟骨的宽度；对腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；恢复跟骨结节的内翻对线；如果跟骨关节也发生骨折，将其复位。跟骨骨折的治疗因并发症多、骨折类型多，情况复杂，治疗方法多种多样。 3.1非手术治疗 非手术治疗包括闭合复位石膏外固定、功能疗法、牵引、理疗等等，非手术治疗的原则是减轻疼痛，减轻肿胀，早期活动。出现以下情况可首先考虑非手术治疗: ①老年患者因骨质疏松不易牢固固定，或者年迈不能行走、截瘫等。②患有严重的心血管疾病和糖尿病等等或者伴有全身复合伤危及生命的。③损伤后3 周内应进行手术治疗，如因其他原因不能及时手术可非手术治疗。④骨